張洪俠，周桂桐，李國(guó)振，張 敏，姜希娟，郭茂娟

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.山東省單縣中心醫(yī)院，單縣 274300；3.泰安市婦幼保健院，泰安 271000）

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，AS的發(fā)展是一個(gè)線性過程——由于脂質(zhì)沉積，動(dòng)脈粥樣斑塊逐漸增大并凸入管腔，造成管腔進(jìn)行性狹窄和組織缺血，最終導(dǎo)致急性心血管事件發(fā)生。因此，大家一度以促進(jìn)斑塊消退為治療AS的重點(diǎn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，AS是穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期交替出現(xiàn)的非線性過程，這一過程取決于斑塊的易損性。AS一旦由穩(wěn)定期發(fā)展為不穩(wěn)定期，則斑塊容易發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成，病變管腔迅速狹窄，臨床表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），甚至危及生命。因此，穩(wěn)定斑塊是當(dāng)前心血管疾病的研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)AS斑塊的不穩(wěn)定與斑塊內(nèi)新生血管不成熟密切相關(guān)[1-2]。這些結(jié)構(gòu)不成熟的新生血管僅是內(nèi)皮細(xì)胞簡(jiǎn)單圍成的管道，缺乏周細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞及基底膜的支撐。多數(shù)新生血管管腔明顯擴(kuò)張，管壁變薄，管壁脆性變大，容易破裂出血。因此，重塑斑塊內(nèi)新生血管，降低其通透性和脆性，為穩(wěn)定斑塊提供了一個(gè)新視角。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣虛血瘀是導(dǎo)致AS形成斑塊內(nèi)病理性新生血管的主要病機(jī)。正氣內(nèi)虛，氣行不暢，而氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀。故以補(bǔ)氣為根本，兼用活血方藥可以有效阻斷AS的病機(jī)演變。針對(duì)該病氣虛血瘀的基本病機(jī)，臨床及基礎(chǔ)研究中常用“益氣活血”功效的中藥復(fù)方防治AS所致的缺血性疾病。新生血管的成熟需要多種因素參與調(diào)節(jié)。筆者僅就促進(jìn)新生血管成熟相關(guān)生長(zhǎng)因子及主要信號(hào)通路做一簡(jiǎn)要綜述。

1 斑塊內(nèi)新生血管

1.1 新生血管與周細(xì)胞 血管新生是指從原有血管上以出芽形式生長(zhǎng)出新血管的過程，即通過血管內(nèi)皮細(xì)胞出芽、遷移、增殖而形成新的血管。內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移是血管形成的必要條件，而周細(xì)胞的募集和基底膜的形成才標(biāo)志著新生血管成熟的開始[3]。周細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的基底面相鄰，兩者有共同的基底膜；周細(xì)胞從胞漿伸出數(shù)支大的細(xì)胞突起與微血管長(zhǎng)軸平行。這些突起逐漸變細(xì)并包繞微血管腔，對(duì)血管腔起到支持作用。一個(gè)周細(xì)胞可通過伸展的突起與微循環(huán)的多個(gè)毛細(xì)血管接觸。在基底膜缺如部位，周細(xì)胞可通過緊密連接、縫隙連接、釘—槽復(fù)合體和黏著斑等與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生特異性局部接觸[4]。周細(xì)胞能合成基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)成分，并通過與內(nèi)皮細(xì)胞直接接觸及復(fù)雜的分子信號(hào)聯(lián)系，調(diào)節(jié)血管周徑及血流，維持血壓和微血管的通透性[5]。由此可見，周細(xì)胞及其產(chǎn)物對(duì)管腔起到物理和化學(xué)支持作用，保持其結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。如果周細(xì)胞功能不足或受到阻斷，血管會(huì)擴(kuò)張和滲漏，形成功能差的血管，不能運(yùn)輸氧合的血液和排出代謝廢物。因此，成功實(shí)現(xiàn)對(duì)周細(xì)胞的募集是新生血管得以成熟、穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2 斑塊內(nèi)血管新生 AS主要發(fā)生在大中動(dòng)脈，特別是冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和主動(dòng)脈。正常大、中動(dòng)脈的滋養(yǎng)血管僅限定在動(dòng)脈的外膜與中膜外層，其功能是為外膜和中膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，內(nèi)膜及中膜內(nèi)層并無滋養(yǎng)血管存在，營(yíng)養(yǎng)和氧由動(dòng)脈管腔直接提供。而在AS侵蝕了的血管壁上，滋養(yǎng)血管不僅局限在血管外膜和中膜層，并延伸到內(nèi)膜，于斑塊內(nèi)形成新生血管，并且新生血管的檢出率隨著AS發(fā)展而逐漸增多。Pedersen等[6]證明，隨著病理分型從I～Ⅵ，病變內(nèi)膜新生血管的發(fā)生率也從31%發(fā)展到100%，而且部分新生血管結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，缺乏完整的基底膜和周細(xì)胞。這類血管管壁通透性高，利于炎細(xì)胞浸潤(rùn)；管壁脆性大，血管易于破裂出血，形成斑塊內(nèi)血腫甚至導(dǎo)致斑塊破裂。同時(shí)，這類新生血管周圍常有含鐵血黃素沉積或伴有新鮮出血，表明在病灶局部出血、吸收經(jīng)常發(fā)生。2007年Dunmone等[7]對(duì)比頸動(dòng)脈斑塊發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀的穩(wěn)定斑塊內(nèi)也有明顯的新生血管，但其結(jié)構(gòu)成熟、穩(wěn)定；而有臨床癥狀的不穩(wěn)定斑塊內(nèi)新生血管往往缺少基底膜和周細(xì)胞包繞，提示這類血管新生存在對(duì)周細(xì)胞的募集缺陷。

2 調(diào)節(jié)新生血管成熟的生長(zhǎng)因子

2.1 VEGF VEGF是1989年Ferrara和Henzel等首先在牛垂體濾泡細(xì)胞體外培養(yǎng)液中分離出來的一種可擴(kuò)散的內(nèi)皮細(xì)胞特異的有絲分裂原。VEGF是極強(qiáng)的血管通透性因子，這種血管通透作用提示單純VEGF誘導(dǎo)生成的血管不成熟，需要其他因子繼續(xù)配合，才能募集周細(xì)胞和產(chǎn)生基底膜，形成穩(wěn)定的新生血管。2007年Dunmore等[7]研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊內(nèi)存在VEGF過表達(dá)，其含量與斑塊不穩(wěn)定呈明顯正相關(guān)，提示斑塊內(nèi)VEGF過表達(dá)與其他相關(guān)因子不協(xié)調(diào)可能是新生血管不成熟的重要原因。恰恰2003年Cao等[8]曾利用角膜血管可視性的優(yōu)勢(shì)，單純給予VEGF可誘導(dǎo)角膜血管新生，然而，這些新生血管排列混亂、缺乏周細(xì)胞包繞，70 d后全部蛻變、消失，顯示單一VEGF無法成功募集周細(xì)胞，導(dǎo)致新生血管不成熟。

2.2 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）及其受體 bFGF是FGF家族成員之一，是一種多功能蛋白質(zhì)，在血管發(fā)生中起重要作用。bFGF在體或離體均能強(qiáng)烈刺激毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管周圍細(xì)胞增殖，促進(jìn)毛細(xì)血管形成管腔。bFGF可刺激成纖維細(xì)胞增殖、分化和合成新的細(xì)胞外基質(zhì)，使膠原含量增高；刺激成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌膠原酶、纖維酶原激活酶分解膠原。bFGF通過調(diào)節(jié)膠原纖維的合成與分解，使膠原含量在新生血管結(jié)締組織中達(dá)到相對(duì)平衡。Cao等[8]發(fā)現(xiàn)由單純bFGF誘導(dǎo)產(chǎn)生的血管存活時(shí)間長(zhǎng)于VEGF誘導(dǎo)的血管，然而，這些血管仍未能形成穩(wěn)定、成熟血管，在誘導(dǎo)210 d左右基本消失。

2.3 血小板源性生長(zhǎng)因子-BB（PDGF-BB）及其受體 PDGF-BB也參與血管新生，主要通過募集周細(xì)胞參與新生血管的重建和成熟。內(nèi)皮細(xì)胞源性的PDGF-BB對(duì)PDGF受體（PDGFR）陽性的周細(xì)胞起明顯的趨化作用，兩者結(jié)合具促進(jìn)周細(xì)胞的增殖和遷移。PDGFR存在PDGFR-AA和PDGFR-AB兩個(gè)亞型，其中PDGFR-AB亞型具有穩(wěn)定血管的功能[9-10]。在新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞中，只有處于細(xì)胞前緣且活化的頂端細(xì)胞才具有分泌PDGF-BB能力。因此，在新生血管的芽頂端PDGF-BB濃度較高，周細(xì)胞的增殖也相對(duì)活躍。PDGF-BB濃度也影響周細(xì)胞的覆蓋。當(dāng)不同程度敲除內(nèi)皮細(xì)胞PDGF基因后，新生血管的周細(xì)胞局部性甚至全部脫落，完全敲除基因者周細(xì)胞損失可達(dá)90%。PDGF-BB和（或）PDGFR基因敲除后，新生血管缺乏周細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞募集，表明PDGF-BB是促進(jìn)血管成熟的重要因子[11-12]。

此外，與新生血管成熟有關(guān)的因子還包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）家族、血管生成素1(Ang1)以及其酪氨酸蛋白激酶受體2（Tie2）。TGF-β是誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和周細(xì)胞生成的主要因子，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌。Ang1/Tie2具有調(diào)節(jié)血管重塑和穩(wěn)定的作用。

3 斑塊內(nèi)新生血管成熟的通路

3.1 bFGF/PDGF-BB/PDGFR-AB通路 鑒于單一因子VEGF無法有效募集周細(xì)胞、穩(wěn)定血管，Cao等[8]將不同因子進(jìn)行組合，發(fā)現(xiàn)bFGF/和PDGF-BB具有良好的協(xié)同作用：可以促進(jìn)生成穩(wěn)定新生血管，這些血管結(jié)構(gòu)成熟，具有豐富周細(xì)胞包繞。Lu等[13]同樣發(fā)現(xiàn)，PDGF-BB和bFGF聯(lián)合應(yīng)用對(duì)新生血管成熟具有協(xié)同作用。2007年Nissen等[14]解釋了兩者協(xié)同作用的機(jī)制：缺乏bFGF時(shí)，周細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，無明顯PDGFR表達(dá)，周細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞分泌PDGFBB反應(yīng)性極低；一旦被bFGF激活后，周細(xì)胞則高表達(dá)PDGFR。內(nèi)皮細(xì)胞分泌的PDGF-BB通過與PDGFR陽性的周細(xì)胞結(jié)合最終實(shí)現(xiàn)募集周細(xì)胞、穩(wěn)定血管的作用，PDGF-BB表達(dá)減少一半導(dǎo)致周細(xì)胞密度的顯著減少[15]。目前認(rèn)為bFGF/PDGF-BB/PDGFR-AB通路是募集周細(xì)胞、促新生血管成熟的最佳組合，激活上述通路可以達(dá)到重塑斑塊內(nèi)新生血管結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定血管的目的[16]。

3.2 新生血管成熟其他通路 TGF-β通路，TGF-β超家族可刺激細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，并且是血管平滑肌細(xì)胞及周細(xì)胞生成的主要因子，是血管成熟的調(diào)控因素之一[16]。研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β在新生血管的重塑中發(fā)揮著雙重作用：促進(jìn)血管形成和抑制血管形成。低濃度時(shí)，TGF-β上調(diào)促血管形成因子和蛋白酶，而引發(fā)血管形成過程；高濃度時(shí)，TGF-β抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)基底膜形成，刺激血管平滑肌細(xì)胞、周細(xì)胞的分化和聚集，從而增進(jìn)血管的穩(wěn)定性[17]。

Ang1-Tie2通路是維持新生血管穩(wěn)定的另一重要途徑。Tie2或Ang1敲除小鼠血管缺乏平滑肌細(xì)胞和周細(xì)胞的包繞[18]，表明Tie2、Ang1參與周細(xì)胞的募集過程。周細(xì)胞來源的Ang1與內(nèi)皮細(xì)胞表面的Tie2結(jié)合，可以促進(jìn)周細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的移行和對(duì)血管的包繞，增加新生血管的穩(wěn)定性[19-20]。

綜上所述，通過對(duì)血管生長(zhǎng)因子及信號(hào)通路等的研究，人們對(duì)血管成熟的分子機(jī)制已有了初步的認(rèn)識(shí)。隨著認(rèn)識(shí)不斷完善，通過調(diào)節(jié)血管生長(zhǎng)和成熟來探索治療微血管病變將具有廣闊的前景。

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