付 強(qiáng)

中西醫(yī)結(jié)合無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺氣腫初探

付 強(qiáng)

（河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450008）

隨著環(huán)境污染的日益嚴(yán)重和我國老齡化人口的加速發(fā)展，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升趨勢，以中老年人為多見。慢性阻塞性肺氣腫在急性加重期由于增加的氣道阻力和內(nèi)源性呼氣末正壓引起呼吸肌疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭，如不及時(shí)進(jìn)行救治極易引起患者死亡。傳統(tǒng)的治療手段以有創(chuàng)機(jī)械通氣為主，但由于其并發(fā)癥較多，現(xiàn)在臨床常常采取無創(chuàng)通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭，可以有效改善低氧血癥，減少二氧化碳潴留。但采取無創(chuàng)通氣常常由于不能有效引流痰液而影響通氣效果，還會(huì)出現(xiàn)胃腸脹氣和便秘等并發(fā)癥，使用明顯受限。而且慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的患者常常合并有營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能下降，進(jìn)而加重呼吸衰竭，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延不愈。所以，慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的患者在采取無創(chuàng)通氣治療的同時(shí)配合中醫(yī)藥治療可以提高患者的免疫機(jī)制，并改善患者使用無創(chuàng)通氣治療所引起的并發(fā)癥。

中西醫(yī)結(jié)合；無創(chuàng)通氣治療；慢性阻塞性肺氣腫；慢阻肺急性加重期；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺氣腫是指以氣流不完全受阻所引起的一類呼吸系統(tǒng)疾病，臨床以中老年人為多見［1-3］。慢阻肺急性加重期常常引起嚴(yán)重的呼吸衰竭，由于長期處于缺氧和二氧化碳潴留的應(yīng)激狀態(tài)，引起胃黏膜屏障受損而導(dǎo)致腸道消化吸收功能失調(diào)，造成機(jī)體免疫力低下，使感染難以得到控制，加重患者的呼吸衰竭，增加患者的死亡率。傳統(tǒng)通常使用有創(chuàng)機(jī)械通氣為主，但是有創(chuàng)通氣治療需要建立人工氣道，在治療過程中增加了患者的痛苦，此外，在插管過程中還會(huì)導(dǎo)致心律失常、喉頭水腫和心臟驟停等嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］?，F(xiàn)在臨床常常采取無創(chuàng)通氣治療，但是在無創(chuàng)通氣治療時(shí)臨床會(huì)出現(xiàn)胃腸脹氣和便秘等表現(xiàn)［5］，所以臨床經(jīng)常運(yùn)用中醫(yī)藥配合無創(chuàng)通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭。近年來臨床工作者對于研究中醫(yī)藥配合無創(chuàng)通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的臨床療效有許多新的進(jìn)展和體會(huì)，現(xiàn)將取得的進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 無創(chuàng)通氣治療

無創(chuàng)通氣是指在沒有建立有創(chuàng)人工氣道的情況下，對患者進(jìn)行的輔助通氣。臨床上最常用的無創(chuàng)通氣方式為經(jīng)口鼻氣道進(jìn)行的正壓通氣［6］。對于慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的患者臨床通常采取無創(chuàng)通氣治療，無創(chuàng)通氣的模式主要有壓力支持通氣、比例輔助通氣、雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣和自動(dòng)持續(xù)調(diào)節(jié)氣道內(nèi)正壓通氣等五種［7］，目前臨床主要使用的為BiPAP和PSV兩種模式，這主要是因?yàn)槿藱C(jī)協(xié)調(diào)性和患者的舒適度需要在自主通氣模式下才能實(shí)現(xiàn)［8］。其中雙水平氣道正壓通氣在臨床使用最為廣泛，慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的患者采取無創(chuàng)通氣治療臨床效果良好。與傳統(tǒng)的有創(chuàng)人工氣道通氣相比無建立人工氣道后所產(chǎn)生的相關(guān)合并癥，而且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也較少，此外，還能保持正常的說話和吞咽功能，不會(huì)影響食物的正常攝入［9-11］。但采取無創(chuàng)通氣常常由于不能有效引流痰液而影響通氣效果，還會(huì)出現(xiàn)胃腸脹氣和便秘等并發(fā)癥，所以臨床常常結(jié)合中醫(yī)藥一起共同治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的患者。臨床根據(jù)患者的臉型大小選擇相適應(yīng)的面罩，注意患者口腔痰液及時(shí)排出，在無創(chuàng)通氣治療過程中IPAP應(yīng)由低逐漸升高，以幫助患者逐步適應(yīng)，待患者的低氧血癥和二氧化碳潴留改善后再逐漸降低，直至停止，期間注意監(jiān)測患者的血氧飽和度、血?dú)夥治龊托穆首兓惹闆r［12-13］。

2 中醫(yī)藥配合無創(chuàng)通氣治療

在無創(chuàng)通氣治療初期，中醫(yī)辨證以痰熱和血瘀為主，治療當(dāng)以豁痰清熱和活血化瘀［14-15］。臨床常用滌痰湯合千金葦莖湯加減（姜半夏、膽南星、橘紅、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、大棗、石葦、薏苡仁、冬瓜子、桃仁等），水煎服，日一劑，口服或鼻飼給藥。此外，還有清開靈注射液40ml、香丹注射液30ml，分別注入0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖中靜滴。在無創(chuàng)通氣治療后期，中醫(yī)辨證主要以氣虛或氣陰兩虛，并且夾雜痰濁、血瘀，屬于虛實(shí)錯(cuò)雜，治療以益氣養(yǎng)陰，健脾益氣。臨床常用生脈散合六君子湯加減（西洋參、麥冬、五味子、陳皮、法半夏、茯苓、白術(shù)、炙甘草等），水煎服，日一劑，口服或鼻飼給藥。參麥注射液30ml，香丹注射液30ml，分別注入0.9%的生理鹽水或5%的葡萄糖中靜滴。對于在無創(chuàng)通氣治療期間出現(xiàn)胃腸脹氣和便秘等表現(xiàn)的患者，根據(jù)“手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相表里”的原則［16-17］，采取中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)來調(diào)理胃腸道功能，恢復(fù)胃腸系統(tǒng)功能，臨床常常通過針刺足三里穴來恢復(fù)胃腸電節(jié)律，主要是因?yàn)樽闳镅梢噪p向調(diào)節(jié)胃腸電節(jié)律，結(jié)合曲池（手陽明之合穴）、上巨虛（手陽明之下合穴）、豐?。ㄗ汴柮髦j(luò)穴）等一同調(diào)理胃腸，健脾化痰。中醫(yī)辨證為痰熱壅肺型胃腸紊亂可以配合宣白承氣湯（大黃、生石膏、杏仁、瓜蔞皮、厚樸、枳實(shí)等）灌腸治療。通過調(diào)理患者腸胃恢復(fù)機(jī)體的胃腸功能，有助于提高對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有效改善患者機(jī)體的免疫機(jī)制，提高患者的預(yù)后。

綜上所述，慢性阻塞性肺氣腫是目前臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，在中老年人群中最為多見。慢性阻塞性肺氣腫緩慢進(jìn)行性加重，在急性加重期由于長期增加的氣道阻力和內(nèi)源性呼氣末正壓引起呼吸肌疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭，如不及時(shí)進(jìn)行有效的救治極易引起患者意識障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至引起死亡。臨床通常采取無創(chuàng)通氣治療，這與傳統(tǒng)的有創(chuàng)人工氣道通氣相比并發(fā)癥更少，無建立人工氣道后所產(chǎn)生的相關(guān)合并癥，而且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也更低，此外，還能保持正常的說話和吞咽功能，避免患者由于建立人工氣道而無法正常進(jìn)食。但采取無創(chuàng)通氣常常由于不能有效引流痰液而影響通氣效果，還會(huì)出現(xiàn)胃腸脹氣和便秘等表現(xiàn)，所以臨床對于治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的患者，常常結(jié)合中醫(yī)藥一起來減少和預(yù)防無創(chuàng)通氣所產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)。分別通過經(jīng)絡(luò)針刺和中藥湯劑灌腸兩種方式來調(diào)節(jié)胃腸道功能，通過調(diào)節(jié)患者胃腸功能來改善患者的免疫機(jī)制，增加抗病能力，并且根據(jù)無創(chuàng)通氣的治療階段來對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，在不同的階段采取不同的治療方案進(jìn)行治療。在患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣初期，辨證以痰熱和血瘀為主，治療當(dāng)以豁痰清熱和活血化瘀，臨床常用滌痰湯合千金葦莖湯進(jìn)行加減。在無創(chuàng)通氣治療后期，辨證主要以氣虛或氣陰兩虛，并且夾雜痰濁、血瘀，屬于虛實(shí)錯(cuò)雜，治療以益氣養(yǎng)陰、健脾益氣，臨床常用生脈散合六君子湯進(jìn)行加減。通過中醫(yī)藥配合無創(chuàng)通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭可以有效改善患者的預(yù)后，提高患者的生產(chǎn)質(zhì)量。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.041

1672-2779（2013）-17-0054-02

楊 杰

2013-07-28）