高尚社

國醫(yī)大師李振華教授治療慢性胃炎驗案賞析

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

李振華；驗案；慢性胃炎；國醫(yī)大師

國醫(yī)大師李振華教授，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，通曉岐黃之術(shù)，博極醫(yī)源，精勤不倦，技冠中原，名聞華夏。李老在弱冠之年即懸壺濟世，在用中醫(yī)藥治療各種疑難頑疾方面驗識俱豐，頗有建樹，尤其是在治療慢性胃炎方面匠心獨運，療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認識和李老調(diào)治本驗案的賞析，冀以弘揚李老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

1　病機闡微

對于本病的成因，潘華龍［1］等認為多由飲食不節(jié)、情志不舒和感受外邪等導(dǎo)致脾、胃、肝等功能失常，氣血失和而發(fā)病。正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》所說：“胃脘當(dāng)心而痛，……未有不由清痰食積郁于中，七情九氣觸于內(nèi)所致焉?！蔽笧槲迮K六腑之海，氣血生化之源，脾胃之氣旺盛則能生化氣血，反之則納運失常，氣血不暢，諸癥自生。慢性胃炎病程較長，久病多虛，因此脾胃虛是各型慢性胃炎的基本共同點。郭乾乾［2］、伊?xí)t［3］等認為本病多由氣、郁、痰、熱、食等使中焦失衡所致。肝氣犯胃，而致胃失和降，胃氣上逆誘發(fā)此??；或郁而化熱、化火而出現(xiàn)肝郁化火、肝膽郁熱等證，亦可致脾胃升降失調(diào)，胃失和降而誘發(fā)此病。張炳秀［4］認為本病非寒即熱，也即《四明心法·吞酸》：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒，畢竟東垣言其因，河間言其化”。但其病機主要是寒邪所致，寒邪內(nèi)犯肝胃，肝胃不和，胃腑受病，中陽受傷，氣機上逆，故發(fā)泛酸、胃脘痛。盧淵［5］、王興志［6］等認為其成因主要有寒邪克胃、飲食不節(jié)、肝氣犯胃、脾胃虛弱。引起胃痛的原因雖有不同，但總的皆因胃氣失于和降，“不通則痛”。胡建軍［7］認為本病的根本病機在于脾胃虛弱，主要病變臟腑在于脾胃。脾氣虛弱，運化失職，中焦納運升降氣機紊亂，脾不升清，胃失和降，則氣機痞塞，以致氣滯中滿，病發(fā)本證。馬春［8］認為其成因主要為感受燥熱之邪，或外邪侵入日久，化熱化燥，灼傷胃陰；或醇酒厚味，過食辛辣，久則胃津耗傷；或素體陰虛，或年老津液不足，或各種出血證后，陰液不足，胃津匱乏；或過用辛散之藥，劫傷胃陰等誤治。其病機主要是胃陰虧虛。郭躍［9］認為本病多系肝胃不和，濕熱阻中所致。唐旭東［10］等將本病的成因歸結(jié)為肝氣犯胃、寒邪客胃、飲食傷胃、濕熱阻胃、瘀血停胃、脾胃虛寒、胃陰虧虛。而李老認為本病多系脾胃氣虛、氣滯濕阻所致。

2　治則探幽

對于本病的治療，陳陶后［11］認為胃為腑，其氣主降，瀉而不藏，以通為用。若胃氣不降則為嘔、為脹、為痛，故治胃應(yīng)以通為用，以降為順。胃為陽臟，喜潤惡燥，《臨證指南醫(yī)案》曰：“陽明胃土，得陰始安……胃喜柔潤也。”其用藥不可滋膩，亦不可辛香燥烈，以防耗氣傷陰而化燥。武志娟［12］等認為治宜疏肝理氣，健脾和胃為大法，使肝氣得疏，氣血得暢，脾運得健，胃氣得順，故頑疾可愈。劉桂章［13］認為治宜辨證論治，肝胃氣滯證，治宜疏肝理氣；脾胃氣虛證，治宜健脾益胃；脾胃虛寒證，治宜溫中健脾；寒熱錯雜證，治宜辛開苦降；胃絡(luò)瘀阻證，治宜活血化瘀。楊智勇［14］認為治宜把握好三個要點：一是理順升與降，二是把握潤與燥，三是調(diào)節(jié)納與化。同時宜注意從它臟調(diào)治脾胃，治脾臟勿忘先開胃，補以甘味，重視顧護胃氣等。王輝［15］認為治療本病宜從以下四型論治：肝胃氣滯型，治宜疏肝和胃，理氣止痛；脾胃虛寒型，治宜健脾和胃，益氣溫中；胃熱陰虛型，治宜清熱化濕。楊仁德［16］認為治療本病宜從三方面入手，一是健脾益氣為要，二是注重補消結(jié)合，三是重視滋養(yǎng)胃陰。周書［17］認為治療本病宜尊肝胃之氣本不通，一臟不和則兩臟皆病，治宜疏肝理氣，健脾和胃為主。田澤民［18］認為治療本病主要應(yīng)以健脾助運、補中益氣、溫中健脾、和胃養(yǎng)陰為主。當(dāng)脾胃同虛時，應(yīng)用甘味，扶正補虛，慎用苦寒，需要時亦當(dāng)中病而止，應(yīng)以時時保護胃氣為治療原則。馬光明［19］認為本病以脾虛肝胃不和型、脾胃氣虛夾氣滯型和脾胃濕熱型三型最多，氣滯血瘀型和脾胃氣陰兩虛型較少，且脾虛貫穿于各型之中。因此，治療應(yīng)以疏肝健脾為主，和胃降逆為輔。趙時雨［20］認為其基本病機為肝郁氣滯，脾運失職，胃失通降。治宜辛開苦降，疏肝和胃，消痞降逆。史增信［21］認為本病多因脾失運化，濕困中焦，日久蘊熱，導(dǎo)致脾胃氣機升降失調(diào)，濕熱內(nèi)生而發(fā)生本病，治宜宣暢氣機，清利濕熱，和胃降逆為大法。王倚東［22］認為治療本病，貴在注重調(diào)暢臟腑的氣機，升脾清陽之氣，降胃濁陰之氣，疏肝橫逆之氣。高云［23］認為膽汁反流性胃炎多為脾胃虛弱，升降失衡，膽汁上逆所致。治療應(yīng)以健脾理氣，和胃通降為大法。而李老認為，治療本病宜以健脾補中，行氣化濕為主。

3　方藥擷萃

對于本病的選方用藥，王亞林［24］等常用半夏瀉心湯加減治療，方藥組成：黨參15g，黃連8g，清半夏10g，黃芩15g，干姜6g，海螵蛸15g，煅牡蠣30g，白及10g。治療80例，總有效率為96.6%。里震［25］常用自擬疏肝健脾湯治療，藥物組成：柴胡10g，枳殼15g，木香15g，陳皮15g，半夏10g，川芎10g，香附15g，白芍15g，砂仁10g，茯苓15g，白術(shù)15g，甘草10g。治療50例，總有效率為94%。趙安民［26］等常用旋覆代赭湯加減治療，藥物組成：旋覆花10g，代赭石30g，半夏10g，黨參30g，焦白術(shù)10g，黃連10g，煅瓦楞子20g，杏仁15g，烏賊骨20g，生姜10g，大棗6枚，炙甘草6g。本方可補益脾胃，化痰開郁，疏肝降氣，治療膽汁反流性胃炎60例，總有效率為93.34%。程永紅［27］常用胃炎靈湯治療，藥物組成：黃連10g，蒲公英30g，黃芩9g，姜半夏10g，萊菔子30g，雞內(nèi)金10g，干姜3g，吳茱萸3g，白芍15g，大棗5枚，甘草6g。本方可清熱燥濕，理氣和胃，開結(jié)散痞。治療50例，總有效率為96%。張清科［28］常用化肝煎合左金丸加減治療，藥物組成：柴胡、陳皮、青皮各20g，黃連15g，白芍15g，牡丹皮15g，山梔子12g，吳茱萸10g，甘草5g。本方可疏肝利膽，泄熱和胃，治療膽汁反流性胃炎78例，總有效率為92.31%。郭躍［29］常用半夏厚樸湯加味治療，藥物組成：制半夏10g，厚樸10g，茯苓15g，蘇葉6g，黃連6g，吳茱萸3g，龍骨30g，煅瓦楞子30g，蒲公英30g，合歡皮15g，炙甘草6g，生姜3片。本方可疏肝和胃，清熱化濕。方中蒲公英用之甚妙，《本草新編》：“蒲公英至賤而有大功，惜世人不知用之。蒲公英瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙?！薄锻饪迫酚兄挝竿戳⒅怪f。此方經(jīng)臨床驗證，屢用屢效。麻春杰［30］等常用蒿芩清膽湯治療膽汁反流性胃炎，藥物組成：青蒿15g，黃芩10g，竹茹10g，半夏8g，茯苓12g，枳殼10g，陳皮10g，柴胡8g，代赭石15g，白芍10g，甘草10g。本方可疏肝清膽，和胃降逆?，F(xiàn)代藥理研究證明，該方不僅具有明顯的抗病毒［31］、抗炎作用［32］，而且能抑制胃酸分泌，促進胃排空，具有保護胃黏膜和止瀉等作用［33-34］。故本方治療膽汁反流性胃炎，療效顯著。劉萬紅［35］常用自擬健胃湯治療，藥物組成：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，木香5g，遠志10g，柴胡10g，白芍10g，延胡索10g，砂仁10g。本方可疏肝健脾，和胃止痛，治療60例，總有效率為93.33%。李大卓［36］常用和中降逆湯治療，藥物組成：枳殼10g，白芍15g，延胡索20g，香附10g，甘松5g，甘草4g，川楝子10g，五靈脂10g。本方可疏肝利膽，和胃降逆，治療膽汁反流性胃炎120例，總有效率為84%。而李老常用香砂六君子湯加味治療。

4　驗案欣賞

患某，女，30歲，干部。1986年10月18日入院。胃脘脹痛5年余，經(jīng)服中藥行氣疏利之品效不顯，于是加強行氣之力，脹痛更甚，初病時食后加重，現(xiàn)不食亦脹。1985年5月作胃鏡診斷“淺表性胃炎”?，F(xiàn)癥：脘腹?jié)M悶脹滿，脹甚于痛，以午后傍晚為甚，口淡黏膩，納差食少，食后不化，形體消瘦，倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)胖淡有齒痕，苔厚膩，脈濡緩稍弦。診斷：中醫(yī)：胃脘痛（脾胃氣虛、氣滯濕阻證）；西醫(yī)：淺表性胃炎。治法：健脾補中，行氣化濕。方劑：香砂六君子湯加味。方中黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，半夏10g，陳皮12g，木香10g，砂仁10g，枳殼10g，神曲12g，佩蘭10g，川厚樸10g，炙甘草3g。每日一劑，水煎服。服藥一周后，滿悶脹痛略減，稍思飲食。半月后，脹痛減輕，已不滿悶，口不黏膩，膩苔漸退，飲食增加。以后在此方基礎(chǔ)上適當(dāng)增減。二個月后，脹痛基本消失，飲食正常，即使稍多飲食，亦不作脹。形體漸感有力，復(fù)查胃鏡提示，胃黏膜正常［37］。

5　大師心法

觀其脈證，不難看出，此病乃本虛標(biāo)實之證，脾胃氣虛是其本，氣滯濕阻為其標(biāo)。前醫(yī)辨證失之精心，誤以氣滯為其根，只知一味服用行氣疏利之藥以治其滯，效不顯，復(fù)倍用行氣之品以攻其疾。其結(jié)果事與愿違，病未向愈，卻中氣消殘，使之越治越重。李老脈證合參，審證求因，診為此乃脾胃氣虛，氣滯濕阻，胃氣不和之證。治宜健脾補中、行氣化濕、和胃降逆、開結(jié)除痞。故李老采取了以下諸法標(biāo)本同治以奏其功。

5.1補氣健脾和胃降逆由于脾氣虛弱，胃氣不和是其根本，治病必求于本，故李老首先選用了香砂六君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、砂仁、木香）以補氣健脾，理氣行滯，和胃降逆。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草乃益氣補中，健脾養(yǎng)胃名方四君子湯，在方中可強健中州，補益脾胃；加入陳皮、半夏乃治療脾胃虛弱兼痰濕名方六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》），陳皮味辛苦性溫歸經(jīng)脾、肺，本品氣香質(zhì)燥，入脾胃氣分，能和中消脹，健脾開胃，消食導(dǎo)滯，燥濕化痰，溫胃止嘔?！侗静菥V目》：“橘皮，苦能瀉能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降?！卑胂奈缎列詼貧w經(jīng)脾、胃、肺，本品辛散溫燥，開瀉滑利，既可運脾燥濕，祛痰除垢，又可溫中散寒，和胃止嘔?！侗静菥V目》：“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯液之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤之是矣?！奔尤肽鞠?、砂仁乃香砂六君子湯（《中國醫(yī)學(xué)大辭典》），方中木香味辛苦性溫歸經(jīng)脾、胃、大腸，本品芳香濃烈，善開壅導(dǎo)滯，升降諸氣，能醒脾開胃，疏肝理氣，消積導(dǎo)滯，散寒止痛，為行氣止痛之要藥?！侗静菥V目》：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。”《藥品化義》：“木香，香能通氣，和合五臟，為調(diào)諸氣要藥?！鄙叭饰缎列詼貧w經(jīng)脾胃，本品氣味俱厚，辛散溫通，能醒脾和胃，快氣和中，且辛香馥郁，溫而不燥，利而不破，善能利氣快膈，通達三焦，一可溫脾和胃，二可行氣化濕。由此可見，李老用香砂六君子湯首當(dāng)其沖，既可補氣健脾以治本，又可和胃降逆、行氣化濕、消脹除滿以治標(biāo)。如此標(biāo)本同治，脾胃同調(diào)，使中氣健、氣機暢、胃氣和，諸證自消。

5.2行氣化濕消脹除痞脾氣虛弱是其本，氣虛氣滯，氣機不暢，健運失職，水濕停滯，痞塞中脘是其標(biāo)。治宜行氣化濕，消脹除痞，故李老在方中又配用了枳殼、厚樸這兩味藥物。枳殼味苦辛微寒歸經(jīng)脾胃，本品氣香味厚，走而不守，善瀉胃實以開堅結(jié)，行瘀滯而調(diào)氣機，能破氣滯以行痰濕，消積滯以通痞塞。厚樸味苦辛性溫歸經(jīng)脾、胃、肺、大腸，本品芬芳馥郁，性溫而燥，可行脾胃氣分之滯，化中焦郁滯之濕，善破脘腹內(nèi)留之滯，倒胃腸停滯之積。金元四大家李東垣曰：“厚樸，苦能下氣，故泄實滿；溫能益氣，故能散失滿?！薄侗静萁?jīng)讀》：“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄，故所主皆為實癥?！倍幭辔?，既可行氣化濕，又可消脹除滿，氣機暢則濕邪去，痞塞開則脹滿除，諸證自解。

5.3芳香化濕和胃止痛本證雖為本虛標(biāo)實，但側(cè)重標(biāo)實，而標(biāo)實又以濕滯積重為主，故李老在方中又配伍了佩蘭、神曲兩味藥物。佩蘭味辛性平歸經(jīng)脾胃，本品芳香，為皮之所喜，其氣辛散而伐肝木，輕清上浮而宣肺系，尤以醒脾化氣，疏肝行滯，利水除濕見長?！侗静萁?jīng)疏》：“蘭草辛平能散結(jié)滯，芬芳能除穢惡，則上來諸證自瘳，大都開胃除惡，清肺消痰，散郁結(jié)之圣藥也?！鄙袂陡市列詼貧w經(jīng)脾胃，本品辛不烈，甘不壅，溫不燥，能化宿食，降胃氣，理中焦，暖脾胃，為消面積之佳品?！侗静菡罚骸吧袂?，味甘氣平，炒黃入藥，善助中焦土臟，健脾暖胃，消食下氣，化滯調(diào)中，逐痰積，破癥瘕，運化水谷，除霍亂脹滿嘔吐。”《本草求真》：“神曲，辛甘氣溫，其物本于白面、杏仁、赤小豆、青蒿、蒼耳、紅蓼六味，炸餅蒸郁而成，其性六味為一，故能散氣調(diào)中，溫胃化痰，逐水消滯，小兒補脾，醫(yī)多用此以為調(diào)治，蓋取辛不甚散，甘不甚壅，溫不見燥。然必合以補脾等藥，并施則佳?！倍呦辔?，可使?jié)癯e消，胃氣調(diào)和，脾氣暢悅，諸證自愈。

綜上所述，可以看出，李老調(diào)治此證，辨證精心，立法嚴謹，組方有度，善用成方而不拘泥，善守常法而善變通。全方健脾、醒脾并進，化濕、消積兼顧，補氣、行氣同施，和胃、降胃同舉，補中寓行，散中有補，知常達變，發(fā)于機先。此驗案用藥看似平淡，然理法方藥，絲絲入扣，一線貫穿，用藥肯綮，如靜水流深，故奏功獨勝。如此長達五年余之沉疴痼疾，短期竟收奇效，李老妙手回春之術(shù)，令吾輩拍案叫絕，嘆為觀止。

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1672-2779（2013）-17-0006-03

吳義紅

2013-07-04）