嚴(yán) 勇 陳菊祥 駱 純

（上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200061）

神經(jīng)外科見習(xí)帶教方法探討

嚴(yán) 勇 陳菊祥 駱 純

（上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200061）

臨床見習(xí)期是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，本文結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)科特點，對見習(xí)帶教方法做出總結(jié)，思考如何合理安排帶教方案和內(nèi)容，快速高效達(dá)到帶教目標(biāo)。

臨床見習(xí)；神經(jīng)外科；教學(xué)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生實際接觸臨床學(xué)科的第一步。在參加某學(xué)科見習(xí)之前，醫(yī)學(xué)生一般已接受了該學(xué)科部分理論課程的授課，對主要理論知識有了初步的了解。見習(xí)能讓學(xué)生加深對授課內(nèi)容的理解，同時對學(xué)科的臨床工作有直觀的認(rèn)識，是把所學(xué)理論與臨床結(jié)合，培養(yǎng)臨床能力的重要階段。傳統(tǒng)灌輸式的被動教育或不斷的考試刺激，僅能短時間增加知識，不能提高學(xué)生的臨床能力，更不能激發(fā)學(xué)生對學(xué)科的興趣。而簡單移植西方教學(xué)方式，又與實際教育大環(huán)境脫節(jié)，盡管初衷很好，卻往往難以真正調(diào)動學(xué)生的積極主動性，容易流于形式。在教學(xué)大綱的框架內(nèi)，如何結(jié)合實際情況，在有限時間內(nèi)高效達(dá)到見習(xí)目的，讓學(xué)生能夠真正獲得一些長遠(yuǎn)益處，其實并不容易。本文通過總結(jié)實際見習(xí)帶教過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，結(jié)合神經(jīng)外科自身的特點，對本學(xué)科見習(xí)帶教的方式、方法做一些探討。

1 講授-答疑相結(jié)合 快速將學(xué)生“領(lǐng)進(jìn)門”

神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)，踏入臨床之前，醫(yī)學(xué)生往往對此學(xué)科了解較少，因此見習(xí)的第一目的，就是讓學(xué)生對此學(xué)科的結(jié)構(gòu)框架有個基本的認(rèn)識。這一階段，可以采用“講授-提問-答疑”的方式。講授內(nèi)容包括神經(jīng)外科的基本知識板塊、日常工作流程、學(xué)科發(fā)展歷史、學(xué)科熱點和進(jìn)展等，宜大不宜小，宜籠統(tǒng)不宜具體，宜簡略不宜詳細(xì)。時間限制在半小時以內(nèi)，然后進(jìn)入提問和答疑階段。此階段是個互動的過程，主要是調(diào)動學(xué)生問、老師答，而不是老師提問學(xué)生。初跨入此學(xué)科，正如游客新進(jìn)入一個景點，學(xué)生一定會有很多新奇感，如何調(diào)動這種新奇感，令其轉(zhuǎn)化為進(jìn)一步學(xué)習(xí)的興趣，是一名合格的教員應(yīng)努力掌握的技巧。鼓勵學(xué)生發(fā)言和提問，大膽說出自己對神經(jīng)外科的印象和疑問，教員根據(jù)自己的工作經(jīng)驗和知識積累，誠懇、耐心地予以解答，回答不了的地方也坦承以對，鼓勵大家課下查找資料尋求答案。直接面對面提問、回答，是解決疑問、滿足好奇心最直接的方式。這種答疑同時可以拉近教員和學(xué)員之間的距離，為后續(xù)的帶教和學(xué)習(xí)創(chuàng)造融洽的氛圍。

2 重視解剖 由結(jié)構(gòu)到功能

神經(jīng)外科知識的理解和掌握需要以扎實的解剖知識為基礎(chǔ)。神經(jīng)解剖復(fù)雜而抽象，僅憑口頭講述和文字描述難以使學(xué)生在短時間內(nèi)理解。由于學(xué)生數(shù)量相對較少，見習(xí)課具有靈活、互動性強(qiáng)的優(yōu)勢。因此，在講習(xí)過程中，我們采用頭顱和腦解剖模型、掛圖、板書繪圖等方式，將所講的內(nèi)容深入淺出地講授給學(xué)員，經(jīng)常能夠達(dá)到事半功倍的效果。比如講解聽神經(jīng)瘤，運用上述方法，可以將橋小腦角的解剖位置、神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系清楚地闡明，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，向?qū)W生講解臨床表現(xiàn)、手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生原因，把枯燥的專業(yè)知識，以直觀、生動的方式講授給學(xué)生，讓學(xué)生理解所學(xué)內(nèi)容，而不是機(jī)械記憶［1］。然后針對性地選擇合適的患者，讓學(xué)生實際接觸臨床病例。按照臨床收治病人的過程，從問診、體檢、閱片，到給出診斷、鑒別診斷，到治療原則和策略，讓學(xué)生以主動或被動的方式直接參與。經(jīng)過理論授課和前一階段講解，學(xué)生多已對某一疾病的臨床常見癥狀和其特點有一定的了解，因此可以鼓勵學(xué)生自己問診。由于學(xué)生數(shù)量和時間的限制，一般可每個小組挑選一個代表進(jìn)行問診，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充。遇到問題教員及時補(bǔ)充或修正，引導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)確、完備地完成問診。神經(jīng)系統(tǒng)查體有其特殊性，帶教老師應(yīng)該予以示范引導(dǎo)，讓學(xué)生學(xué)習(xí)檢查順序、檢查重點和檢查手法，然后鼓勵學(xué)生動手操作，在實際演練中加深印象［2］。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，神經(jīng)系統(tǒng)查體是一套復(fù)雜的系統(tǒng)，僅憑數(shù)十分鐘的帶教不可能講授清楚，而且神經(jīng)查體是一個神經(jīng)科醫(yī)師的基本功，因此需要向?qū)W生介紹相關(guān)參考書籍，讓有志于做神經(jīng)科醫(yī)生的學(xué)生在課下進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

3 筆記與討論教學(xué)法

經(jīng)過見習(xí)授課，學(xué)生一般會有一段時間的見習(xí)期，在此階段，學(xué)生會直接參與到查房、換藥、手術(shù)等具體的臨床工作中進(jìn)行見習(xí)，因此有一個相對較長的時間接觸神經(jīng)外科。我們強(qiáng)調(diào)學(xué)生記錄見習(xí)筆記的重要性，記錄形式可以不拘一格，內(nèi)容也可以方方面面。在查房中可以記錄疾病特征、診斷要點、處理過程和結(jié)果，討論相關(guān)并發(fā)癥的原因和處理；在見習(xí)換藥、拔管、腰穿等臨床操作時可記錄相應(yīng)的流程、操作要點、無菌原則等；在見習(xí)手術(shù)時可記錄手術(shù)體位、病變定位方法、切口設(shè)計、手術(shù)入路選擇、手術(shù)基本步驟、術(shù)中有無特殊事件及其處理、術(shù)后注意事項等等。鼓勵學(xué)生提出問題，記錄體會，總結(jié)感悟，記錄筆記不僅僅是對臨床過程的加深印象，更是思維、總結(jié)的過程。在見習(xí)結(jié)束前，組織學(xué)員集中討論，要求學(xué)生以見習(xí)筆記內(nèi)容為素材，提出問題進(jìn)行討論。教師根據(jù)教學(xué)大綱，對學(xué)生討論的內(nèi)容進(jìn)行梳理、澄清，對大綱要求的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，使知識系統(tǒng)化、條理化，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)［3］。通過這些訓(xùn)練，學(xué)生的提問水平和對相關(guān)內(nèi)容的思考深度可獲得明顯提高，而且更重要的是，讓學(xué)生實踐一種在以后的臨床工作中十分有用的學(xué)習(xí)方法。

4 問題導(dǎo)向教學(xué)法

PBL（Problem based learning）教學(xué)法是現(xiàn)代流行的西方教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以問題為中心，在教師的引導(dǎo)下，讓學(xué)生通過查找專業(yè)書籍、文獻(xiàn)資料尋找解決問題的方法。相比較傳統(tǒng)的LBL（Lecture based learning）教學(xué)法，這種方法除了能夠充分調(diào)動學(xué)生的主動性，加深對問題的理解，還有利于鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力，實際上是一種學(xué)習(xí)方法的鍛煉。任何教學(xué)方法都有利有弊，傳統(tǒng)LBL教學(xué)法在系統(tǒng)性、高效性的傳授理論知識方面更具優(yōu)勢；將兩種教學(xué)方法合理結(jié)合，揚長避短，是做老師的藝術(shù)。臨床見習(xí)期有一個相對寬松、持續(xù)的學(xué)習(xí)時間，學(xué)員可以密切接觸臨床實際工作，很容易發(fā)現(xiàn)各種問題，教師適當(dāng)引導(dǎo)、選擇，確定合適的題目，鼓勵學(xué)生積極思考，發(fā)揮主動性，尋找問題的答案，因此很適合推行PBL教學(xué)法［4］。在神經(jīng)外科，術(shù)后顱內(nèi)感染是一個常見的并發(fā)癥，發(fā)生后患者住院時間延長、住院費用增加，而且增加患者痛苦，嚴(yán)重的顱內(nèi)感染還可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至出現(xiàn)生命危險?？梢砸龑?dǎo)學(xué)生查找文獻(xiàn)尋找顱內(nèi)感染發(fā)生的原因、危險因素、預(yù)防和治療方法，教員結(jié)合臨床實際進(jìn)行講解，既加深了學(xué)生對相關(guān)問題的認(rèn)識，又可以鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索、信息篩選整合的能力。

5 多媒體在見習(xí)代教中的運用

隨著多媒體影音圖像技術(shù)的普及，多媒體已經(jīng)廣泛走進(jìn)我們的工作和生活。教師做個有心人，在臨床工作中可以積累許多典型的或罕見的病例資料，包括臨床表現(xiàn)照片或錄像、影像學(xué)資料和手術(shù)錄像等。見習(xí)期間學(xué)生見到的臨床病例畢竟有限，教師經(jīng)過總結(jié)篩選，可以將平時積累的病例資料，通過合適的軟件技術(shù)，有效地展示給學(xué)生，讓學(xué)生在有限的時間內(nèi)盡量見習(xí)到更多的病例，豐富他們的見習(xí)生活［5］。教師可組織對神經(jīng)外科手術(shù)感興趣的學(xué)員形成興趣小組，觀看經(jīng)典的手術(shù)錄像，向他們講解基本的手術(shù)步驟和要點，對加深學(xué)生對相關(guān)內(nèi)容的理解、提高對腦外科的興趣起到促進(jìn)作用。

教學(xué)本身是一門學(xué)問，需要教師在帶教過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，因材施教、靈活運用各種教學(xué)方法，提升教學(xué)能力。比教授知識更重要的是教授學(xué)習(xí)方法，“授人以魚不若授人以漁”。作為一名教師，最根本的，還要有一種甘于付出的精神，這是成為一名優(yōu)秀的帶教老師的必需條件。

［1］張恒，楊超，王凌雁．遞進(jìn)式教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，（10）：116-117．

［2］呂立權(quán)，駱純，王來根．八年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床見習(xí)課的教學(xué)體會［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，（9）：927-929．

［3］王麗，邱英付．“筆記與討論”教學(xué)法在耳鼻喉科學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育，2005，（6）：60-61．

［4］陰金波．PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生．2010，（26）：1913-1915．

［5］許暉，趙冬，姬云翔．多媒體影音教學(xué)在神經(jīng)外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2011（33）：379-381．

Dis c u s sio n on Clinic al Pr a c tical Teac hin g Me t ho d o f Neu r o s u r ge r y

Yan Yong Chen Juxiang Luo Chun(Department of Neurosurgery，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai，200061，China)

Clinical practice period is important for medical students developed．According to the characteristics of neurosurgery，this paper summarized the teaching skills in guiding clinical practice，and reflected on how to arrange the teaching plan and contents，to get to the teaching aims quickly and efficiently．

Clinical practice；Neurosurgery；Teaching

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.082

1672-2779（2013）-16-0111-02

蘇 玲

2013-06-22）