張群生 王永霞

（1河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，洛陽(yáng)471000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450003）

通法在中西醫(yī)結(jié)合胸痹心痛治療中應(yīng)用體會(huì)

張群生1王永霞2*

（1河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，洛陽(yáng)471000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州450003）

胸痹心痛；冠心??；通法；中西醫(yī)結(jié)合療法

在中醫(yī)學(xué)范疇中“胸痹”心痛，即冠心病心絞痛，而不穩(wěn)定性心絞痛由于反復(fù)發(fā)作，病情極易惡化為真心痛，即為急性心肌梗死。心脈瘀阻，不通則痛是中醫(yī)學(xué)胸痹心痛病機(jī)的總的論述，通則不痛是對(duì)治則治法的總體概括。筆者認(rèn)為臨床實(shí)踐中通法是中醫(yī)胸痹心痛的根本治則治法，同時(shí)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病的根本治則治法。

1 通法是冠心病胸痹心痛的治則大法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體正常生理狀態(tài)是氣血、陰陽(yáng)、臟腑功能的協(xié)調(diào)暢通，即陰陽(yáng)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡?！端貑?wèn)·六微旨大論》云“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。臟腑氣血升降出入正常則不病，異常不通或不暢則病生。不通則痛為痛證的基本病機(jī)。結(jié)合胸痹心痛臨床經(jīng)驗(yàn)，從心絞痛與心肌梗死而論，筆者認(rèn)為而不通，應(yīng)當(dāng)包含不暢通（不榮則痛）與閉塞不通。不通既是不榮的前因，也是不榮的后果。胸痹心痛的病理機(jī)制，即為心脈瘀阻的不榮與不通。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于冠心病、心絞痛以及心肌梗死的病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致血栓阻塞狹窄的冠狀動(dòng)脈，由于血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞不通，臨床實(shí)踐認(rèn)為沒(méi)有血栓就沒(méi)有冠脈事件的發(fā)生。所以抗栓及再灌注冠脈是冠心病基本治療原則，而抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊則是對(duì)冠心病的基礎(chǔ)預(yù)防。

2 冠心病胸痹心痛中通法的臨床應(yīng)用

臨床實(shí)踐中血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽(yáng)虛為胸痹心痛的常見(jiàn)六大病理因素，病理因素之間的相互相影響轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致產(chǎn)生了復(fù)雜多變的病理機(jī)制，但決定預(yù)后的病理核心仍在于心脈（冠脈）不通的緩急（時(shí)間的長(zhǎng)短）與輕重（不暢通與閉塞不通），以及通法實(shí)施后的再通與否。胸痹心痛辨證辨病施治時(shí)，分析發(fā)病急性期、緩解期以及不同的證型，據(jù)通法為原則，采用不同治法方能使病情得以準(zhǔn)確有效地控制。急性期治其標(biāo)為法的中醫(yī)急救藥藥物，如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、冠心丹參滴丸、冠心蘇合香丸，都針對(duì)心脈瘀阻不通為病理核心快速起效；進(jìn)一步結(jié)合患病個(gè)體導(dǎo)致心脈不通的具體病理機(jī)制辨證論治；如通陽(yáng)豁痰、散結(jié)通脈為法的瓜蔞薤白半夏湯加減治療痰結(jié)胸陽(yáng)、心脈痹阻不通；以溫經(jīng)散寒、通陽(yáng)止痛為法栝蔞薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減治療寒結(jié)胸陽(yáng)、心脈痹阻不通；以舒肝理氣、通調(diào)心脈為法的柴胡疏肝散加減治療氣結(jié)胸陽(yáng)、心脈痹阻不通；活血化瘀、通絡(luò)止痛為法的血府逐瘀湯合失笑散加減治療瘀阻胸陽(yáng)、心脈痹阻不通。緩解期以不榮則痛，益氣溫陽(yáng)、滋陰復(fù)脈而施治于根本。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)冠心病應(yīng)用的阿司匹林、ADP受體阻滯劑及糖蛋白IIb／IIIa受體阻滯劑、肝素等正是針對(duì)血栓形成的核心機(jī)制干預(yù)；對(duì)心肌梗死而言，溶栓及冠脈介入和復(fù)雜病例的冠脈旁路移植術(shù)更是對(duì)不通的冠脈促使其再通再灌注的直接干預(yù)，是通法的最直接體現(xiàn)。

3 臨床舉例

男性，56歲，腹型肥胖，長(zhǎng)期大量吸煙史，無(wú)高血壓及糖尿病史，無(wú)相關(guān)家族史。間斷胸痛2年，加重2小時(shí)就診。平時(shí)發(fā)病時(shí)含化速效救心丸10粒10分鐘可緩解，本次反復(fù)含化速效救心丸多次癥狀緩解后急診就診，心電圖未見(jiàn)明顯對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST-T異常，遂拒絕住院；返家途中再發(fā)上癥狀后以不穩(wěn)定性心絞痛住院治療，應(yīng)用阿司匹林、ADP受體以及糖蛋白IIb／IIIa受體拮抗劑、肝素，β受體阻滯劑及他汀類(lèi)調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物，用藥中出現(xiàn)硝酸酯類(lèi)藥后頭痛，難以耐受，而棄用硝酸酯，仍反復(fù)出現(xiàn)短暫胸痛加用麝香保心丸緩解，經(jīng)進(jìn)一步冠脈造影示鈍緣支閉塞，右冠脈及前降支廣泛性50%～60%狹窄，病情穩(wěn)定后出院。1月后勞累再發(fā)胸痛伴室性早搏再診，建議繼續(xù)長(zhǎng)期冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，另?yè)?jù)整體辨證為痰結(jié)胸陽(yáng)、心脈痹阻不通，予以通陽(yáng)豁痰散結(jié)通脈為法，瓜蔞薤白半夏湯合黃連溫膽湯進(jìn)服15劑，隨訪(fǎng)半年未再發(fā)作。

4 討論

胸痹心痛由于反復(fù)發(fā)作，病情極易惡化加重，嚴(yán)重影響者患者的生活質(zhì)量，其嚴(yán)重者可表現(xiàn)為真心痛，即為急性心肌梗死者，“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，進(jìn)一步造成生命危害與家庭的重負(fù)。通法是中醫(yī)藥廣為應(yīng)用的基本法則之一，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為通法有廣義和狹義之分。狹義之通法，是指宣通郁滯、通利二便之法。廣義之通法是指疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，消除體內(nèi)壅滯，使氣血津液暢行的各種方法。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸胺蛲ㄕ卟煌矗硪?，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也”。胸痹心痛是中老年人群的高發(fā)病；然而，近年由于生活方式及環(huán)境的不良影響青中年人群亦不鮮見(jiàn)。中醫(yī)的痰、虛、瘀、阻，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠脈粥樣硬化、狹窄、不穩(wěn)定斑塊的破裂血栓、阻塞，都充分體現(xiàn)了不通的核心病理機(jī)制。不同的具體治療方法的目的均是殊途同歸、道（中醫(yī)與西醫(yī)）不同卻仍共為（病或病人）謀。通法成敗已成為檢驗(yàn)冠心病療效的關(guān)鍵。理同而道不同，近年來(lái)結(jié)合冠心病癥候要素實(shí)質(zhì)的研究，冠狀動(dòng)脈造影與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究，冠脈介入術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)藥預(yù)防等的研究，已進(jìn)一步為中西醫(yī)結(jié)合冠心病的診療提供中西醫(yī)結(jié)合的理論指導(dǎo)。如杜健鵬等［1］選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病患者，記錄其穩(wěn)定期中醫(yī)證候與血瘀證計(jì)分，并根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)進(jìn)行Gensini評(píng)分，分析其血瘀證及其兼證、血瘀證計(jì)分與其冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和Gensini評(píng)分之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期患者的證型以血瘀證、痰濁證和氣虛證最為常見(jiàn)。血瘀證患者的冠狀動(dòng)脈病變長(zhǎng)度、最重狹窄與Gensini評(píng)分?jǐn)?shù)值均顯著高于非血瘀證患者；在血瘀證各兼證中，血瘀證兼痰濁患者的冠狀動(dòng)脈病變長(zhǎng)度、最重狹窄及Gensini評(píng)分?jǐn)?shù)值均高于非血瘀證患者；且痰濁患者的狹窄程度較非痰濁患者嚴(yán)重。該研究為胸痹心痛，不通則痛再次進(jìn)行了實(shí)證，為通法進(jìn)一步確立了治則基礎(chǔ)。中醫(yī)藥在證型研究、血管內(nèi)皮功能保護(hù)，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，抗血栓以及血管新生等方面已取得初步成功。

中西醫(yī)結(jié)合辨證辨病治療冠心病，正是以治病為本，以病人為本，從流行病學(xué)對(duì)危險(xiǎn)因素的調(diào)控，從病理學(xué)對(duì)發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，藥物及手術(shù)治療的中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，在思路和方法上產(chǎn)生轉(zhuǎn)變，從而更好的實(shí)現(xiàn)救死扶傷的醫(yī)者的神圣職責(zé)。

［1］杜健鵬，史大卓，李田昌，等．冠心病穩(wěn)定期血瘀證與冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的相關(guān)性［J］．中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2010，8（9）：848-852．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.039

1672-2779（2013）-16-0049-02

楊 杰

2013-06-18）

*通訊作者