周雄根 張 敏 顧雯艷

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

何立人教授論治心悸

周雄根 張 敏 顧雯艷

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

何立人；心悸；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

何立人教授是上海市名中醫(yī)，從醫(yī)治學(xué)40載，醫(yī)名聞與海上，精究臨證，博采眾長擅長治療各類疑難雜癥，臨證診查周詳，遣方用藥極多變化，構(gòu)思奇巧，崇尚陰陽整體，臟腑相關(guān)。筆者有幸隨師侍診，茲將何師治療心悸病的經(jīng)驗(yàn)整理歸納，以饗同道。

1 心悸病的病因病機(jī)

在我國現(xiàn)存的古代醫(yī)籍中關(guān)于心悸的描述很多?！秲?nèi)經(jīng)》已對心悸的脈象變化有深刻認(rèn)識。《素問·三部九候論》說：“參伍不調(diào)者病?！弊钤缬涊d脈律不齊是疾病的表現(xiàn)：《素問·平人氣象論》說：“脈絕不治曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！薄端貑枴ご笃嬲摗分姓f：“脈至浮合，浮合如數(shù)，一息十至以上，是經(jīng)氣予不足也。微見九十曰死?！蔽闹兄赋雒}搏過快或不規(guī)則提示預(yù)后不良，最早認(rèn)識到心悸時(shí)嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。而作為病名的出現(xiàn)，心悸之名則首見于《傷寒論》49條：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之身重、心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自

汗出而解，所以然者尺中脈微，此里虛……”并且指出“心悸”為里虛所致。漢·張仲景將本病分為外感和內(nèi)傷兩大類，并對水飲為患的驚悸探究尤詳?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說：“水在心，心下堅(jiān)筑?！薄八谀I，心下悸”。金元時(shí)期驚悸、怔忡學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展，各家學(xué)說頗多，提出了許多新的理論。如劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》及李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中都主張：“悸為怔忡皆熱之內(nèi)作。”“皆隔上血中伏火蒸蒸而不安”。朱丹溪提出驚悸、怔忡因痰盛而致的病機(jī)，如《丹溪心法》中所說：“有思慮便動(dòng)屬虛。時(shí)作時(shí)止者痰因火動(dòng)。瘦人多因是血少肥人屬痰尋常者多痰?！薄凹偃绮∫蝮@而得，驚則神出其舍，舍空則痰生也?！泵髑鍟r(shí)期在對驚悸、怔忡的認(rèn)識上醫(yī)林百家爭鳴論述較前更加精要，如張介賓《景岳全書·怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由勞損所致“蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸原，所以在上則浮撕胸臆，在下則振動(dòng)于臍旁。”因此“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者未有不因乎精?！敝赋隽诵哪I的相關(guān)關(guān)系，提出了病本在腎的理論。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出血瘀可致心跳心慌。唐容川《血證論》亦指出：“凡思慮過度及失血家失血過多者乃有此虛證，否則多夾痰濕，宜細(xì)辨之?！贬槍糯t(yī)家的認(rèn)識，何師認(rèn)為心失所養(yǎng)、心脈不通是心悸病病機(jī)關(guān)鍵之所在。本病的發(fā)生常因年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)以及外邪內(nèi)侵而致心脈氣血運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)或不寧引起心神動(dòng)搖悸動(dòng)不安。其基本病理特性為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)。氣為血帥，氣虛則血瘀，血瘀日久，瘀而生熱，熱擾心神；或氣陰兩虛，易感邪熱，邪熱又加重氣陰虛損，導(dǎo)致瘀熱內(nèi)阻；或因腎陽虧虛，失于溫煦，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停而成痰飲濕滯皆可擾亂心神而致心悸。此外虛實(shí)二者又可相互影響，互為因果，使其具有虛實(shí)夾雜、病程較長、纏綿難愈的病理特點(diǎn)。心悸病位在心但與其他臟腑關(guān)系密切常累及肺脾肝腎同病。所以本病病因不外乎“虛”、“瘀”、“熱”、“痰”四字；而病位則與心肝脾肺腎均有不同程度的關(guān)聯(lián)。①心與肺：心肺之間的病理聯(lián)系主要反映于氣血關(guān)系的失衡，肺主氣、司呼吸、主宣發(fā)肅降，若肺氣虛衰，則宗氣不足，無以貫心脈助血運(yùn)；衛(wèi)外不固，常易感外邪，外邪內(nèi)舍于心，心血運(yùn)行受阻，或出現(xiàn)氣機(jī)調(diào)節(jié)障礙，升降反常，血液運(yùn)行受制，從而出現(xiàn)胸悶、心動(dòng)不寧等癥狀。②心與脾胃：心主血脈、脾主運(yùn)化，若脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，可致血虛而心無所主，從而出現(xiàn)心悸、失眠等癥狀。再則，心氣以通為順，胃氣以降為和，心氣通則胃氣降，胃氣滯則心氣逆，也會(huì)出現(xiàn)心悸癥狀。③心與肝膽：肝者，心之母也，母病可以及子，母虛則令子虛；子病亦可及母，子亂則母亦亂，《金匱真言》中云：驚有二癥，有因病而驚者，有因驚而病者，如東方色青，入通于肝，其病發(fā)驚駭。因驚而病，驚則氣亂而心無所倚，神無所歸，慮無所定，是宜安養(yǎng)心神，肝失所藏，可致心血虧虛，肝失疏泄，常致氣滯而血瘀，肝氣郁結(jié)，則心氣抑郁，倘若郁而化火則心火亦見亢盛。膽主決斷，心主神明，膽氣卻弱，整天處于惶恐之中，則心氣不定，心神不寧，也可導(dǎo)致心中悸動(dòng)不安。而心悸日久，憂思太過，久之亦可致肝氣不疏，氣郁生熱，郁熱耗傷氣陰，致心之氣陰愈加虛損，心氣不寧，《辨證錄》中提出人有怔忡之癥者，一遇怫情之事，或聽逆耳之言，便覺心氣怦怦上沖，有不能自主之勢，似煩而非煩，似暈而非暈，人以為心虛之故也，然而心虛由于肝虛，補(bǔ)心必須補(bǔ)肝。④心與腎：心腎相交，水火既濟(jì)才能維持正常生理，若心腎不交，水火失濟(jì)，或腎水上凌于心，心不能靜而時(shí)驚，則必致心悸不寧。張介兵于《景岳全書》中提出“凡治怔忪驚恐者，雖有心、脾、肝、腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本于腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精”。

2 辨證要點(diǎn)

2.1 辨虛實(shí) 心悸的病變特點(diǎn)多虛實(shí)相兼，故臨證時(shí)當(dāng)首辨其虛實(shí)。虛當(dāng)審心之氣、血、陰、陽哪方面偏虛；實(shí)當(dāng)視痰、火、飲、瘀何邪為主。其次當(dāng)分清虛實(shí)之程度。一般說來其正虛程度與臟腑虛損的多寡有關(guān)。一臟虛損者輕多臟虧損者重；僅心本身虛損致病者病情較輕，與他臟并病者病勢較重。在邪實(shí)方面單見一種夾雜者輕，多種夾雜者重。另外由于心悸一證本虛標(biāo)實(shí)夾雜者甚多，心氣虛、心陽虛多伴有瘀血、水飲；心血虛、心陰虛多夾有虛熱或痰火。故辨證時(shí)還當(dāng)注意虛實(shí)二證的相關(guān)夾雜。

2.2 辨驚悸、怔忡的不同 驚悸、怔忡同屬一類疾病，但二者尚有區(qū)別。大凡驚悸的發(fā)病多與情緒因素有關(guān)?？捎审E遇驚恐、憂思惱怒、悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)多為陣發(fā)性。發(fā)時(shí)心悸陣作甚至有欲厥之狀，而發(fā)后除覺倦怠乏力外可無特殊不適，病情較輕，實(shí)證居多但也有內(nèi)虛的因素存在。怔忡多由久病體虛心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸不能自控，活動(dòng)后加重。病情較重多屬虛證或虛中兼實(shí)。驚悸日久不愈可成怔忡，而怔忡患者又易受外驚所擾而使心動(dòng)悸加重。

2.3 辨脈象 心悸多伴脈結(jié)代等脈律失常，因此要仔細(xì)體會(huì)結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈及其臨床意義結(jié)合病史、癥狀推斷脈證從舍。凡脈緩而虛大無力為元?dú)獠蛔?；沉遲為陽虛內(nèi)寒；細(xì)弱而緩為氣血俱虛；結(jié)為氣血凝滯；代為臟氣衰微；澀為夾瘀：散脈病多危重；脈數(shù)而弦滑為痰火內(nèi)盛。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆病情重篤而脈象散亂模糊者危。

3 施治原則：氣血兼顧補(bǔ)瀉并施

何立人教授認(rèn)為心律失常施治原則應(yīng)是陰陽同補(bǔ)，氣血兼顧，補(bǔ)瀉并施。擬訂具體治法時(shí)則做到既有辨證論治，又不為證型分類所限。寧心定志、健脾溫腎、理氣通絡(luò)、活血化瘀、滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心安神、疏解時(shí)邪、清熱解毒、泄衛(wèi)通營均為常用之治法，可以單用，可以合用，甚至根據(jù)病情需要多法兼及。

4 論治要點(diǎn)

心悸病的病機(jī)隱晦復(fù)雜，常見寒熱相錯(cuò)、虛實(shí)夾雜、邪戀正衰，一般可從臟腑論治，并注意陰陽氣血、寒熱虛實(shí)、邪正盛衰的整體調(diào)治。

4.1 有證可辨 對有證可辨者結(jié)合所傷臟腑進(jìn)行論治。①從心、脾胃論治：臨床辨證有心脾兩虛、食滯胃脘。心脾兩虛者，可從運(yùn)脾、實(shí)脾選用歸脾湯等以補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。食滯胃脘者，當(dāng)消導(dǎo)為宜，以消食導(dǎo)滯，方用保和丸加減，常用玉竹、北沙參、石斛等藥物養(yǎng)胃陰，黃芪、黃精、黨參、白術(shù)等益脾氣，砂仁、木香、白豆蔻等理氣，藿香、佩蘭、蘇梗等化脾濕。②從心、肝膽論治：臨床辨證有心虛膽怯、肝氣郁滯、肝郁化火、肝腎陰虛。心虛膽怯者，益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)驚安神，方用安神定志丸。肝氣郁滯、郁而化火者，疏肝泄熱，方用龍膽瀉肝湯。肝腎陰虛者，滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)心安神，方用一貫煎。③從心、肺論治：臨床辨證有心肺氣虛及或復(fù)感外邪、或余邪留戀。心肺氣虛者，補(bǔ)肺益氣，用補(bǔ)肺湯；如復(fù)感外邪或余邪留戀者，用銀翹散。病毒性心肌炎多由于衛(wèi)外不固，外邪侵犯而致，故治療時(shí)除疏邪外，還宜益氣固表。④從心、腎論治：辨證有心腎不交、心腎陽虛、腎精不足。心腎不交者，交通心腎，寧心止悸，方用交泰丸加減；心腎陽虛者，溫補(bǔ)心腎，方用右歸丸、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味；腎精不足者，填補(bǔ)腎精，滋水寧心，方用左歸丸合養(yǎng)心湯，臨床運(yùn)用巴戟肉、生地黃、熟地黃、仙茅、淫羊藿、脫力草、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎藥物，能對心律失常的反復(fù)與再發(fā)起到明顯的遏制作用，對中老年病人尤其適合。⑤從邪論治：辨證有痰濁阻滯者，化濕濁、養(yǎng)心神，用導(dǎo)痰湯；水飲凌心者，振奮心陽，化氣行水，用苓桂術(shù)甘湯；瘀血阻絡(luò)者，活血化瘀，理氣通絡(luò)，用桃仁紅花煎；寒凝血脈者，祛寒活血，宣痹通陽，當(dāng)歸四逆湯、瓜蔞薤白半夏湯加味。

4.2 有證可辨證屬難治者 心悸可由多種病因引起，何立人教授認(rèn)為在臨證中應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，辨病與辨證合參，結(jié)合已有的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，合理配伍用藥。如病毒性心肌炎所致，多為風(fēng)熱襲表，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)舍于心，治宜清熱解毒，多加入一些有解毒利咽作用的藥物如西青果、蟬蛻、薄荷、桔梗、鳳凰衣，如感受外感侵襲，宜疏散風(fēng)寒或疏解風(fēng)熱以祛時(shí)邪，加入荊芥、防風(fēng)、桑枝、金銀花、淡豆豉，以絕發(fā)病之源，高血壓性心臟病所致者，多加入天麻、鉤藤、羚羊角粉等平降之品，如出現(xiàn)心力衰竭征象則予真武湯加減，可用參附苓芍姜等藥；伴有高血脂的可加玉米須、茶樹根以降濁利濕；癥狀多在平靜或休息后出現(xiàn)，活動(dòng)后消失者，多加入磁石、朱茯苓、生龍骨、生牡蠣等安神鎮(zhèn)靜藥物，以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能；風(fēng)濕性心臟病所致者多加入威靈仙、羌活、防風(fēng)等藥物。

4.3 無證可辨無從施治者 有反復(fù)心律失常體征，但臨床無心悸癥狀而無從辨證者，何立人教授認(rèn)為治療時(shí)可從病論治，或針對兼證辨其體質(zhì)證型，常獲良效。如青少年體質(zhì)素虛、易感外邪者，辨為肺氣虛，補(bǔ)肺同時(shí)兼疏散風(fēng)寒或疏解風(fēng)熱，予黃芪、黨參等補(bǔ)益肺氣，加荊芥、防風(fēng)、連翹、羌活、桑葉等祛時(shí)邪；女子多于經(jīng)期而見心律失常體征時(shí)，勿忘調(diào)經(jīng)；老年若有痰飲內(nèi)阻，則化痰蠲飲；脾胃濕熱加用黃連、黃芩、葛根、木香、石菖蒲、半夏、蒼術(shù)以清熱利濕；大便不通，腸有燥結(jié)則予全瓜蔞、制大黃、月季花等；伴鼻塞，時(shí)流黃稠濁涕，聲音重濁則予辛荑、白芷、蒼耳子開通鼻竅；有伴肩背不舒的常用威靈仙、羌活、獨(dú)活等。

4.4 方藥對證善用藥對 何師臨證處方，善用藥對?；蜓a(bǔ)瀉同施、寒溫同用，或性味互補(bǔ)，加強(qiáng)療效。例如：熟地與砂仁相配：熟地甘溫黏膩，補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，生精補(bǔ)髓，砂仁辛散溫通，去熟地黏膩礙胃之弊；黃連與肉桂相配：黃連苦寒善清心熱，瀉心火，肉桂溫?zé)嵘瞄L和心血、補(bǔ)命門，二藥參合，寒熱并用，相輔相成，并有瀉南補(bǔ)北、交通心腎之妙，可治失眠；脫力草與功勞葉相配：脫力草又名仙鶴草，具有強(qiáng)心調(diào)整心律，恢復(fù)疲勞之功，用于各種心衰、心律失常，功勞葉味苦甘平，能補(bǔ)中臟、養(yǎng)精神、退虛熱、活血絡(luò)，兩藥相配補(bǔ)益心腎，恢復(fù)疲勞；苦參與白果相配：苦參味苦性寒，清熱瀉火利尿，調(diào)整心律，白果補(bǔ)氣養(yǎng)心、滋陰益腎，兩藥相參滋陰清熱，調(diào)整心律；半夏與秫米相配：半夏辛溫，燥濕化痰、和胃降逆，秫米味甘性寒，制半夏之辛烈，和胃安神，陰陽通而脾胃和?？傊?，抓住病機(jī)關(guān)鍵，對因治療，注意伴隨癥狀，隨證加減，能收到較好的臨床療效。

5 病案舉例

例1 張某，女，61歲。因反復(fù)頭昏頭痛24年胸悶胸痛、心悸氣短、浮腫尿少10年加重2月入院。有24年高血壓病史血壓波動(dòng)在21年3月-24.0／13.3-14.9kPa。10年前出現(xiàn)胸悶、胸痛、浮腫、尿少、心悸、氣短，曾在西醫(yī)院診為原發(fā)性高血壓Ⅲ期、高心病、冠心病、心衰Ⅲ度。2個(gè)月前因受涼病情加重再求西醫(yī)治療病情無明顯減輕，遂求中醫(yī)治療。癥見：胸悶胸痛、心悸氣短、動(dòng)則尤甚、坐不得臥、唇甲青紫、脅下癥塊、浮腫尿少舌淡紫暗、苔白滑、脈沉細(xì)而數(shù)。

辨證：心氣不足、心腎陽衰、水阻血瘀。治以益氣活血、溫陽利水。

方擬生脈散、桂枝甘草龍骨牡蠣湯合方化裁。

生曬參10g，寸麥冬30g，五味子15g，川桂枝15g，炒白芍30g，生甘草30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，紫丹參30g，益母草30g，葶藶子30g，14帖。

何師講：人過花甲，腎氣已衰，心脈不用，機(jī)體氣血陰陽逐漸衰弱，臟腑功能減退，首先表現(xiàn)有心氣不足、心陽不振、心血虧虛及心陰耗損等證導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸氣短。心、脾（胃）、肝、腎功能的不足是本病發(fā)生的根本原因。氣虛是心悸最基本的病機(jī)。在氣虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展為陽虛、陽脫及氣陰兩虛。心悸日久心之氣陽虛衰，久則累及脾腎。脾腎陽

虛水液不化泛溢肌膚為水腫。水氣上凌心肺則心悸怔忡喘咳甚則不能平臥。心主血脈心氣虛導(dǎo)致血脈瘀阻。其證候特點(diǎn)是脅下觸及癥塊，固定不移，頸部青筋暴露，唇甲及舌質(zhì)紫暗。綜上所述心悸的基本病機(jī)是心氣不足、心陽虛衰。以本虛為患，久則因虛致實(shí)出現(xiàn)水阻血瘀的標(biāo)實(shí)證候。就臨床所見心悸實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)標(biāo)本兼顧、標(biāo)本同治。益氣溫陽、化瘀行水為基本治則，方中桂枝甘草龍骨牡蠣湯為治療心陽虛的宗方，能溫通心陽、潛鎮(zhèn)安神、心陽振奮。心神得安心悸氣短自能好轉(zhuǎn)。益母草既活血又利尿，為治療心衰必用之藥。葶藶子能下氣行水而平喘逆，對心衰水氣凌心射肺之咳喘逆者尤宜。值得一提的是本病例中患者數(shù)脈并非陽熱，乃心陽虛衰、心陽浮越而致心動(dòng)過速，氣動(dòng)脈應(yīng)之表現(xiàn)。其特點(diǎn)是數(shù)而無力。正如張景岳所說：”數(shù)脈之病惟損最多，越虛則越數(shù)，越數(shù)則越危。”這正是應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯的主要依據(jù)。

例2 韓某，女，42歲教師。2012年9月14日初診。1個(gè)月前經(jīng)心電圖檢查未見異常，西醫(yī)診斷為心臟神經(jīng)官能癥。口服西藥及生脈飲治療后略好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)如故。體形嬌小，面色萎黃，語言低怯，心慌乏力，說話較多或輕度活動(dòng)后即加重，輕度畏寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

辨證：心氣耗傷、大氣內(nèi)陷、心神失養(yǎng)治以益氣養(yǎng)心、升陽舉陷、寧心安神

方擬升陷湯加減：

生黃芪30g，春柴胡6g，玉桔梗5g，炙升麻6g，川桂枝12g，炙甘草10g，潞黨參12g，7帖。

2012年9月28日二診：患者病情已大為好轉(zhuǎn)，面色已有紅潤之象，聲音較前有力，自述畏寒消失，心悸已基本痊愈，已可從事輕度工作，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)乏力。改以加減生脈飲（人參3g，五味子2g，陳皮2g）代茶飲，斷續(xù)服用6個(gè)月余痊愈。

何師講：本例為先天稟賦較差，復(fù)從事教師工作，多言耗氣，多慮傷心，日久而致心氣耗傷，大氣內(nèi)陷而致本證。察其色脈當(dāng)以升心胸中內(nèi)陷之氣為法，以升陷湯為主方，取其升陽舉陷之功。因知母性寒與患者體質(zhì)不合故去之，更加黨參益氣桂枝、炙甘草即（《傷寒論》之桂枝甘草湯）溫通心陽，藥證相符故能取得良效。本例先用生脈飲無效后又以生脈飲收功原因主要在于脈象之不同。初診時(shí)脈沉乃大氣下陷之象，生脈飲補(bǔ)氣而無升舉之力，雖有一時(shí)之效卻無持久之功。復(fù)診時(shí)脈雖細(xì)而乏力卻未見沉象，乃單純氣虛之證，故可用加減生脈飲收功。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.072

1672-2779（2013）-15-0104-04

楊 杰

2013-06-22）