錢(qián)會(huì)南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室，北京100029）

《難經(jīng)》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》寸口診脈理論的發(fā)展※

錢(qián)會(huì)南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室，北京100029）

《難經(jīng)》作為中國(guó)醫(yī)學(xué)的四大經(jīng)典著作之一，其建樹(shù)頗多，縱觀全書(shū)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》氣口獨(dú)為五臟主理論的拓展，可謂特色鮮明，不拘一格。其原創(chuàng)思想彰顯于承襲《內(nèi)經(jīng)》診脈理論并創(chuàng)獨(dú)取寸口之診法，首創(chuàng)寸口分部，提出上中下三部與臟腑主病，闡發(fā)寸口異常脈象及預(yù)后推測(cè)，創(chuàng)建五色之與脈當(dāng)合參之綜合診法，對(duì)中醫(yī)脈診理論產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

《難經(jīng)》；《內(nèi)經(jīng)》；寸口診脈；運(yùn)用發(fā)展

《難經(jīng)》全名《黃帝八十一難經(jīng)》是與《內(nèi)經(jīng)》堪稱齊名的中國(guó)醫(yī)學(xué)的四大經(jīng)典著作之一，該書(shū)以問(wèn)答釋難的體例討論了八十一個(gè)問(wèn)題，其中對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》寸口診脈理論既有繼承發(fā)揚(yáng)亦有創(chuàng)新的拓展表達(dá)，《難經(jīng)》關(guān)于寸口診脈的原創(chuàng)思想，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》氣口獨(dú)為五臟主之理論的發(fā)展與運(yùn)用，對(duì)中醫(yī)脈診理論產(chǎn)生重要影響，至今研習(xí)仍有參考價(jià)值。

1 發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》診脈理論 并創(chuàng)獨(dú)取寸口診法

《內(nèi)經(jīng)》氣口何以獨(dú)為五臟主之說(shuō)，可謂寸口切脈理論的發(fā)端，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈者，常不可見(jiàn)也，其虛實(shí)也，以氣口知之。”指出通過(guò)氣口可以診察疾病之虛實(shí)?！端貑?wèn)·五臟別論》提出“氣口何以獨(dú)為五臟主”之問(wèn)題，則是切脈診病取寸口的最早理論探索，文中以“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五藏氣，……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見(jiàn)于氣口”為理論依據(jù)，側(cè)重強(qiáng)調(diào)胃為水谷之海、五臟六腑氣血之源。則胃氣的盛衰直接關(guān)系五臟六腑之盛衰，故其變化可以反映于氣口，初步說(shuō)明了寸口診病之原理。蓋營(yíng)衛(wèi)之氣源于中焦，手太陰肺經(jīng)起于中焦，而胃氣是脈氣之根本。誠(chéng)如《難經(jīng)》十五難所云“四時(shí)皆以胃氣為本”，以四時(shí)脈象重在觀察胃氣為根本，明確指出脈象是否有胃氣，是切脈診病應(yīng)把握的關(guān)鍵之所在。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“肺朝百脈，……氣口成寸，以決死生”蓋經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)氣血均會(huì)聚于手太陰肺經(jīng)，故通過(guò)探察寸口之變化，則能了解全身經(jīng)脈氣血盛衰狀況?！峨y經(jīng)》的一難提出“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口以決五臟六腑死生吉兇之法”，說(shuō)明雖然十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，而獨(dú)取寸口則可決五臟六腑死生吉兇，其原理在“寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之脈動(dòng)也”，最能反映手太陰肺經(jīng)情況，其搏動(dòng)可以從寸口察知。于“寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也”終始，此乃經(jīng)脈之氣運(yùn)行之起始與最終循環(huán)相會(huì)之處，即十二經(jīng)之朝會(huì)起止于手太陰寸

口，故診脈之法“取于寸口也”，明確注明獨(dú)取寸口脈，就能探察臟腑之氣盛衰，此乃對(duì)《內(nèi)經(jīng)》切脈獨(dú)取寸口原理的拓展與發(fā)揮。雖診寸口的脈診方法，是《內(nèi)經(jīng)》診病的方法之一，而明確“獨(dú)取寸口”，則是《難經(jīng)》對(duì)其脈法的創(chuàng)新，因《難經(jīng)》的詳細(xì)論證和發(fā)展，完善了“獨(dú)取寸口”的脈法原理，臨床實(shí)踐也證明，“獨(dú)取寸口”診脈方便實(shí)用，乃成為中醫(yī)診法的特色之一，作為中醫(yī)診病的主要依據(jù)一直沿用至今。

2 首創(chuàng)寸口分部 提出上中下三部與臟腑主病

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提出：“氣口成寸，以決死生。”的寸口診脈原理，《難經(jīng)》在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床運(yùn)用，首創(chuàng)寸口分部并明確其陰陽(yáng)屬性。如《難經(jīng)》二難云：“尺寸者，脈之大要會(huì)也?！贝搜耘c他篇“脈之大會(huì)”之意相通應(yīng)，強(qiáng)調(diào)寸口切脈診病之重要，且明確了寸口分部的原則及其陰陽(yáng)屬性。如《難經(jīng)》二難認(rèn)為“從關(guān)至尺是尺內(nèi)陰之所治也；從關(guān)至魚(yú)際是寸內(nèi)，陽(yáng)之所治也?！痹诖艘猿叽绾详庩?yáng)，候察全身陰陽(yáng)臟腑虛實(shí)，說(shuō)明從關(guān)至尺內(nèi)，為尺內(nèi)屬于陰，從關(guān)后到尺澤，屬于尺部脈，屬陰，故為陰之所治，而從關(guān)至魚(yú)際，屬于寸部脈，故為陽(yáng)之所治，其闡發(fā)合診脈實(shí)際需要，并結(jié)合陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的應(yīng)用，尺部取其一寸，寸部取其九分，以合陰陽(yáng)之?dāng)?shù)。故《難經(jīng)》二難曰：“故分寸為尺，分尺為寸。故陰得尺內(nèi)一寸，陽(yáng)得寸內(nèi)九分，尺寸終始一寸九分，故曰尺寸也?！比缧齑蟠凰ⅲ骸岸\脈則止候關(guān)以上之九分，故曰尺內(nèi)一寸，寸內(nèi)九分”?？梢?jiàn)，此乃《難經(jīng)》繼提出“獨(dú)取寸口”后，又對(duì)取寸口部位等問(wèn)題論證完善和發(fā)展，顯現(xiàn)其學(xué)術(shù)上的獨(dú)創(chuàng)性，也為臨床實(shí)際應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，誠(chéng)如張壽頤評(píng)價(jià)：“此章辨論寸尺陰陽(yáng)，至精至密，確是《難經(jīng)》獨(dú)到之精詣，蓋亦周秦以上，歷圣相傳之心法”。

尤其值得一提的是，《難經(jīng)》十八難還闡述了脈法三部配屬經(jīng)絡(luò)臟腑及主病，首次提出“脈有三部”之分，認(rèn)為“手有太陰陽(yáng)明，足有太陽(yáng)少陰，為上下部?！逼湓碓谟凇笆痔庩?yáng)明金也，足少陰太陽(yáng)水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也?！惫逝c此相對(duì)應(yīng)之而云：“足厥陰少陽(yáng)木也，生手太陽(yáng)少陰火，火炎上行而不能下，故為上部。手心主少陽(yáng)火，生足太陰陽(yáng)明土，土主中宮，故在中部也。”滑壽解釋注曰：“肺居右寸，腎居左尺，循環(huán)相資，肺高腎下，母子相望也?！闭f(shuō)明上部指寸部，下部指尺部，并從母子關(guān)系闡發(fā)了脈之上部、下部分部的理論。正如《難經(jīng)》十八難之結(jié)語(yǔ)所云：“此皆五行子母更相生養(yǎng)者也，”滑壽對(duì)此的注解也可謂深刻：“手太陰、陽(yáng)明金，下生足太陽(yáng)、少陰水，水性下，故居下部。足少陰、太陽(yáng)水，生足厥陰、少陽(yáng)木，木生手少陰、太陽(yáng)火及手心主火，火炎上行，是為上部?；鹕闾?、陽(yáng)明土，土居中部，復(fù)生肺金。此五行子母更相生養(yǎng)者也”。

《難經(jīng)》討論寸口三部與經(jīng)脈臟腑的配合，既是對(duì)診察臟腑疾病之切脈部位的確立，首次提出并論證其基本原理是依據(jù)經(jīng)脈與臟腑相合，并遵循五行生克規(guī)律，按五行更替相生序次，配屬左右寸口上下三部，其表述以寸關(guān)尺三部配置經(jīng)脈臟腑脈位，此乃言《內(nèi)經(jīng)》之所未言，乃《難經(jīng)》之首創(chuàng)發(fā)明矣。從中醫(yī)學(xué)以五臟為核心的理論體系看，《難經(jīng)》寸口三部與經(jīng)脈臟腑之配法亦具其獨(dú)特意義。繼《難經(jīng)》之后，王叔和、李時(shí)珍、張景岳、吳謙等醫(yī)家，對(duì)臟腑脈位的配合法，在五臟脈位方面均大致相似，僅在大小腸脈位有所不同，可見(jiàn)《難經(jīng)》臟腑脈位的配合法影響之深遠(yuǎn)。

3 闡發(fā)寸口異常脈象及預(yù)后推測(cè)

《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“長(zhǎng)則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛，渾渾革至如涌泉，病進(jìn)而色弊，綿綿其去如弦絕，死。”通過(guò)脈象的長(zhǎng)短、遲數(shù)、盛衰、細(xì)澀等描述，首次對(duì)臨床病理脈象進(jìn)行表達(dá)。鑒于寸口診脈法的實(shí)際應(yīng)用，《難經(jīng)》三難論述了尺寸太過(guò)與不及的反常脈象。提出“脈有太過(guò)，有不及，有陰陽(yáng)相乘，有復(fù)有溢，有關(guān)有格”，從脈之太過(guò)與不及，陰陽(yáng)相乘，復(fù)溢、關(guān)格，討論了相關(guān)脈象的原理及臨床意義。并言“關(guān)之前者，陽(yáng)之動(dòng)也，脈當(dāng)見(jiàn)九分而浮。過(guò)者，法曰太過(guò)；減者，法曰不及。遂上魚(yú)為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也?！敝赋鎏^(guò)不及的脈象，乃人體陰陽(yáng)失調(diào)的反映，如滑壽注：“過(guò)，謂過(guò)于本位，過(guò)于常脈；不及，謂不及本位，不及常脈，是皆病脈也”?！峨y經(jīng)》之復(fù)脈、溢脈，則是脈象太過(guò)不及之極，并介紹若出現(xiàn)陰陽(yáng)關(guān)格離決，則預(yù)后不良之推測(cè)。如滑壽解釋：“經(jīng)曰：陰氣太盛，則陽(yáng)氣不得相營(yíng)，以陽(yáng)氣不得營(yíng)于陰，陰遂上出而溢于魚(yú)際之分，為外關(guān)內(nèi)格也。外關(guān)內(nèi)格，謂陽(yáng)外閉而不下，陰從而內(nèi)出以格拒之，此陰乘陽(yáng)位之脈也”。在此將陰陽(yáng)相乘作為原因，內(nèi)外關(guān)格作為基本機(jī)制進(jìn)行了闡發(fā)。

《靈樞·經(jīng)脈》云“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄峨y經(jīng)》通過(guò)討論“寸口脈平而死”的原理，著重闡發(fā)了原氣在生命活動(dòng)中的意義。如《難經(jīng)》八難曰：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也。此五藏六府之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門(mén)，三焦之原?！蕷庹?，人之根本也，根絕則莖葉枯矣。寸口脈平而死者，生氣獨(dú)絕于內(nèi)也?！睆?qiáng)調(diào)腎間動(dòng)氣，兩腎中間所藏的動(dòng)性之氣，為人體生命活動(dòng)的天真本原之氣，即命門(mén)原氣。如果出現(xiàn)“寸口脈平而死”，此不良之預(yù)后的推測(cè)，是因?yàn)椤吧鷼猹?dú)絕于內(nèi)”所致，此所述之生氣，即腎間動(dòng)氣者，五臟六腑依賴之以溫煦與潤(rùn)養(yǎng)，十二經(jīng)脈之氣之運(yùn)行亦依賴其推動(dòng)，人體呼吸因之而得以納氣歸原，三焦也因之其氣的稟受與氣化。腎間動(dòng)氣究竟為何？《難經(jīng)》六十六難云：“臍下腎

間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也”，指出腎間動(dòng)氣就是原氣，此氣源于先天父母之精，生化于腎間命門(mén)?！峨y經(jīng)》提出原氣（元?dú)猓└拍?，尤其是?duì)其功能作用和性質(zhì)特征的描述，豐富和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的氣學(xué)理論，且《難經(jīng)》對(duì)原氣之論，則成為后世論及原氣、元?dú)?、元陰、元?yáng)及其與腎關(guān)系之論之發(fā)端。

基于原氣與脈的密切關(guān)系，也鑒于《難經(jīng)》提出寸屬心肺，尺屬腎命之部位分配的明確，因而候察尺部則演變?yōu)榕袛嘣瓪猓ㄔ獨(dú)猓┦⑺サ闹匾椒?，如十四難曰：“人之有尺，譬如樹(shù)之有根”、“脈有根本，人有元?dú)狻奔创朔Q元?dú)猓ㄔ瓪猓槊}之根本，顯然蘊(yùn)含此深意。后世“脈貴有根”之說(shuō)亦發(fā)源于此。所謂“寸口脈平而死”，則提出尺部脈絕，反映原氣衰竭，故預(yù)后不佳?？梢?jiàn)，《難經(jīng)》開(kāi)篇之三難為脈學(xué)之綱領(lǐng)，既有《內(nèi)經(jīng)》脈學(xué)理論之承襲，更有發(fā)展創(chuàng)新，誠(chéng)如滑壽所謂：“此書(shū)首三篇，乃越人開(kāi)卷第一義也。一難言寸口，統(tǒng)陰陽(yáng)關(guān)尺而言；二難言尺寸，以陰陽(yáng)終始對(duì)待而言，關(guān)亦在其中矣；三難之復(fù)溢，以陰陽(yáng)關(guān)格而言，尤見(jiàn)關(guān)為津要之所。合而觀之，三部之義備矣”。

4 創(chuàng)建五色之與脈當(dāng)合參的綜合診法

《素問(wèn)·脈要精微論》云：“切脈動(dòng)靜而視精明，察五色，觀五藏有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！笔壮喾N診法綜合應(yīng)用診病的原則。《難經(jīng)》十三難則著重從五色之與脈當(dāng)合參的角度，進(jìn)一步說(shuō)明脈色等診察與五臟相關(guān)的機(jī)制，如經(jīng)文云：“五臟有五色，皆現(xiàn)于面，亦當(dāng)與寸口尺內(nèi)相應(yīng)。”并舉例假令色青，其脈當(dāng)弦而急；色赤，其脈當(dāng)浮大而散；色黃，其脈中緩而大；色白，其脈浮澀而短；色黑，其脈沉濡而滑。闡發(fā)“此所謂五色之與脈當(dāng)參相應(yīng)”之理。即“五臟各有聲色臭味，當(dāng)與寸口尺內(nèi)相應(yīng)。”隨之介紹運(yùn)用五行生克乘侮原理，分析相勝相生關(guān)系，結(jié)合相關(guān)情況判斷疾病預(yù)后，其基本精神強(qiáng)調(diào)了四診合參的思想。

六十一難論述診法，稱謂：“望而知之者，望見(jiàn)其五色以知其病。聞而知之者，聞其五音以別其病。問(wèn)而知之者，問(wèn)其所欲五味，以知其病所起所在也。切脈而知之者，診其寸口，視其虛實(shí)，以知其病，病在何臟腑也?！碧岢鐾迳?，聞五音，問(wèn)五味所欲，診其切寸口，觀察其虛實(shí)，則可推測(cè)病所在之臟腑病位。故滑壽注云：“以外知之，望、聞；以內(nèi)知之，問(wèn)、切也。神微妙，圣通明也。又總結(jié)之，言圣神則工巧在內(nèi)矣”?？梢?jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)診法原理及方法是診法的淵源，然而明確提出望、聞、問(wèn)、切四診合參，并將幾方面相提并論，則首見(jiàn)于《難經(jīng)》，此乃中醫(yī)學(xué)四診合參方法之雛形。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.003

1672-2779（2013）-15-0004-03

楊 杰

2013-06-10）

國(guó)家自然科學(xué)基金［No：30772685］