陳建強(qiáng)

（山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院，萊蕪271100）

“血不利則為水”在腦水腫治療中的應(yīng)用

陳建強(qiáng)

（山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院，萊蕪271100）

血不利則為水；腦水腫；中醫(yī)理論

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中云：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則水腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分［1］。”在此，仲景提出“血不利則為水”這一著名論點(diǎn)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，得出了很多精辟論斷。近幾年，隨著對(duì)腦水腫的認(rèn)識(shí)，這一理論得到了充分發(fā)展，現(xiàn)在將臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 血水相關(guān)

中醫(yī)學(xué)早有“血水之說(shuō)”，水與血都來(lái)源于水谷精微化生于后天脾胃，一源而二岐，是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。水與血并行而不悖，水為血之體，血的化生須水之參與，《血證論》云“血中有氣即有水”，而其化生和輸布又離不開臟腑之氣化功能，以氣為樞紐，賴氣而生，賴氣而行，賴氣而化及其相互為用。

血之與水周奉全身的功能是通過(guò)血中之水與精微出入滲透方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的，血于脈道運(yùn)行如環(huán)無(wú)端，不能出于脈外而行，水津運(yùn)行滲透于脈道內(nèi)外，無(wú)處不到，水滲脈中為血之一部分，血之精微物質(zhì)滲于脈外，則為津?yàn)橐?，二者共同完成滋?rùn)臟腑肌膚，五官九竅等功能，水與血代謝則為汗為尿，排出體外，保持體內(nèi)水液之恒定。脈道內(nèi)外滲透交換是水血互用的基本方式［2］。

由于血和水在生理上同源相濟(jì)，關(guān)系密切，所以在病理情況下最易相互影響?！鹅`樞·百病始生》：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”血中的一部分滲出脈外而成水液，為病理之水；水濕凝聚阻礙血運(yùn)，亦可致瘀。故《血證論》曰：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”、“血病不離乎水，水病不離乎血”、“水病則累血”、“血積既久，亦能化為痰水”?？梢娧?、水二者之間存在著相互為用、互相轉(zhuǎn)化、交互為病的關(guān)系［3］。

2 腦水腫現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

中醫(yī)沒(méi)有腦水腫的病名，但現(xiàn)代醫(yī)家在吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)腦水腫認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，提出了顱腦水瘀證的理論［2］。“顱腦水瘀”論的“水”，即為西醫(yī)之腦水腫。腦水腫常可使缺血、缺氧惡化，而局部腦血流的減少又可促使腦水腫的進(jìn)一步加重，加重循環(huán)障礙及腦缺血損傷，擴(kuò)大缺血范圍，并最終導(dǎo)致腦疝形成，成為導(dǎo)致病情加重、惡化，甚至引起病人死亡的常見原因。

血與水是腦主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦為髓之海，元神之腑，腦神之用，有賴于氣血津液之濡養(yǎng)，才能主宰神明，司九竅。腦髓為腦功能產(chǎn)生之所在，須賴津血為其物質(zhì)基礎(chǔ)，然腦不僅賴氣血津液之滲灌濡養(yǎng)，而氣血津液的輸布也須賴腦神的調(diào)節(jié)，這樣才能保證腦主神明的正常功能。如果氣血津液輸布障礙，瘀血阻于腦竅，則氣機(jī)被阻，氣化失常，津液失其運(yùn)化，停而為水飲之邪。水飲又可阻滯氣機(jī)，壓迫腦脈，從而進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀水停。

腦出血后即可形成血腫和顱內(nèi)高壓，壓迫腦組織，影響血液循環(huán)，致使腦缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物堆積和腦實(shí)質(zhì)受損，腦血管通透性增加而致腦水腫或腦病發(fā)生［4］。這與仲景“血不利則為水”的觀點(diǎn)相似。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，缺血性中風(fēng)的發(fā)病與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等密切相關(guān)，血液多表現(xiàn)為濃、黏、凝、聚。缺血性中風(fēng)后，病灶區(qū)氧和能量物質(zhì)迅速耗盡，出現(xiàn)無(wú)氧代謝酸中毒，局部血管擴(kuò)張，血流瘀滯，血腦屏障損害，血液成分漏出，造成腦組織的缺血性水腫［5］。

總之，無(wú)論何種原因而致的“血不利”，皆可阻塞脈絡(luò)，使局部組織因缺氧而出現(xiàn)變性、水腫、滲出等病理改變［6］。

3 活血利水法

“血不利則為水”的理論，對(duì)臨床施治有很重要的指導(dǎo)意義。這一重要論斷，雖被歷代醫(yī)家所重視而頗多發(fā)揮，用于指導(dǎo)臨床，但因歷史條件所限，對(duì)血水相關(guān)理論多局限于指導(dǎo)水腫、臌脹等病的治療。而對(duì)于中風(fēng)病腦水腫這一病理變化認(rèn)識(shí)不足，故臨床較少應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)積累不多。

因此，阻止和消除腦水腫是治療中風(fēng)病的關(guān)鍵。及早運(yùn)用活血利水法治療，通過(guò)中藥活血利水，達(dá)到消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦缺血、缺氧狀態(tài)的作用，消除瘀血，清利水濁，阻斷病理環(huán)節(jié)上的惡性循環(huán)，促使脈絡(luò)暢通，氣血調(diào)達(dá)，病情好轉(zhuǎn)，標(biāo)本兼顧，對(duì)中風(fēng)病的恢復(fù)及預(yù)后質(zhì)量都有決定性的意義。臨床實(shí)踐證明，活血有利于減輕水濕形成，而祛除水腫又有利于瘀血消除［］。

4 臨床體會(huì)

但在臨床實(shí)踐中，腦水腫的治療永遠(yuǎn)離不開中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)。中風(fēng)病，無(wú)論是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)，其基本病理因素目前公認(rèn)為是虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端。仲景“血不利則為水”在腦水腫中的指導(dǎo)作用，并不僅僅局限于活血利水法。“血不利”，應(yīng)是多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱；“水”則泛指水液運(yùn)化失常，包括痰、飲、水、濕在內(nèi)。仲景在《金匱要略》中體現(xiàn)的活血法除活血化瘀外，還包括活血養(yǎng)血、破血逐瘀、消癥除積、行血止血等。而仲景所用利水法不單純指利尿而已，包括逐水、滲濕、燥濕、化痰、發(fā)汗等法在內(nèi)，是個(gè)廣義的概念，是血水并治、痰瘀并治、濕瘀并治等法的統(tǒng)稱［3］。

胡躍強(qiáng)［8］等認(rèn)為，腦出血以后瘀血、痰飲、水濁壅塞互結(jié)形成腦中蓄血和腦內(nèi)蓄水的病理變化，發(fā)為腦水腫。

中醫(yī)理論認(rèn)為腦為元神之府，腦竅以清靈通利為貴，一旦急性腦梗塞后腦絡(luò)瘀阻，血不利則為水，水津不行，凝結(jié)為痰，外滲為飲，瘀血、痰飲、水濁壅塞絡(luò)道，漸成瘀水互結(jié)顱內(nèi)的病理變化［9］。

腦水腫是腦細(xì)胞代謝障礙到一定程度的產(chǎn)物，僅僅脫水治療只能治其標(biāo)，并不能改善腦細(xì)胞抵御水腫的能力。因此治療腦水腫時(shí)，應(yīng)該考慮是哪個(gè)因素引起的中風(fēng)病，一方面要及時(shí)活血利水治其標(biāo)，降低過(guò)高的顱壓，消除組織水腫。另一方面亦須考慮清熱化痰、益氣健脾、滋陰熄風(fēng)等治本之法。中風(fēng)病急性期患者往往兼腑實(shí)便秘，因此可另加通腑降濁藥物使邪毒水濁從大便而下，取效更捷。

5 病案舉例

張某，男，62歲，農(nóng)民，住院號(hào)25629。以左側(cè)肢體失靈2天入院。1天前患者于晨起時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，伴頭暈，左側(cè)肢體麻木。既往有高血壓病、高血脂病史。查體：BP170／100mm Hg，神清，形體肥胖，言語(yǔ)流利，口角歪斜，伸舌左偏，頸軟，雙肺呼吸音清，心界向左下擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。左側(cè)上肢肌力1級(jí)、下肢肌力2級(jí)，肌張力低。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈滑。顱腦CT示：右側(cè)基底節(jié)梗塞，梗塞體積4.76cm3，腦水腫體積9.25cm3，水腫分級(jí)C級(jí)。入院后中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)，辨證屬風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證。西醫(yī)診斷：腦梗塞，腦水腫，高血壓病3期。中醫(yī)治法：活血化痰，平肝熄風(fēng)。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予腦竅通膠囊［10］，一次4粒，一日3次，溫開水沖服。連服兩周后可扶持行走，上肢肌力達(dá)4級(jí)，下肢肌力5級(jí)，生活自理，復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)梗塞，梗塞體積3.12cm3，腦水腫體積4.83cm3，水腫分級(jí)B級(jí)。

［1］漢·張仲景．金匱要略［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：52-58．

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［5］駱豐．邵念方教授運(yùn)用活血利水法治療急性中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)［J］．新中醫(yī)，1997，29（11）：6-7．

［6］張?zhí)K穎．“血不利則為水”的機(jī)制及臨床意義［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26（2）：93-96．

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［8］胡躍強(qiáng)，胡玉英，劉泰．活血利水法治療急性腦出血水腫期研究進(jìn)展［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（8）：963-964．

［9］張學(xué)文．試論活血利水法在中風(fēng)病中的應(yīng)用［J］．山西中醫(yī)，1993，9（3）：9-11．

［10］任緒東，陳建強(qiáng)．腦竅通膠囊治療急性腦缺血的試驗(yàn)研究［J］．中國(guó)保健，2007，15（24）：49-50．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.099

：1672-2779（2013）-23-0130-02

蘇 玲

2013-10-21）