范 軍/文

1 高原概述

凡海拔500m以上，頂面平緩起伏較小，而面積比較遼闊的高地，從地理學(xué)角度看，均稱(chēng)為高原。高原疾病常發(fā)生在海拔3000m以上，海拔增高除對(duì)人的健康有一定影響外，還可導(dǎo)致各種疾病，統(tǒng)稱(chēng)高原病。我國(guó)海拔在3000m以上的高原地區(qū)占全國(guó)總面積的六分之一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，高原地區(qū)常住人口達(dá)8000萬(wàn)，所以了解高原眼病很有必要。

2 高原自然條件對(duì)人體的影響

高原氣候因其不同的特點(diǎn)，太陽(yáng)輻射增強(qiáng)、日照時(shí)間長(zhǎng)、大氣壓和氧分壓減少、空氣稀?。淮髿鉁囟冉档?、日差較大、年差較小、大氣絕對(duì)濕度降低、降水少、干燥等；風(fēng)日多、大風(fēng)多、冰雹、雷暴霜凍、寒潮等自然災(zāi)害多，對(duì)人體各有不同的影響。

海平面處空氣中氧和二氧化碳分壓與肺泡、毛細(xì)血管內(nèi)氧，二氧化碳分壓差特別顯著，人體呼吸時(shí)，氣體交換進(jìn)行順利；當(dāng)海拔高度逐漸增高，大氣壓氧分壓逐漸降低，分壓差就越來(lái)越小，雖然肺泡氧分壓相應(yīng)降低，氧氣尚能進(jìn)入肺泡，進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)，但由于分壓差小，所以進(jìn)入的速度大為減慢，人體呼吸的氧不夠，就會(huì)產(chǎn)生一系列缺氧癥狀。但機(jī)體對(duì)外界環(huán)境有強(qiáng)大適應(yīng)能力，在一定范圍和時(shí)間內(nèi)，人體通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生一系列代償反應(yīng)，是可以克服外界缺氧環(huán)境的。一般高原反應(yīng)的臨界高度為3000m，目前將3000m與5000m作為機(jī)體可以適應(yīng)的范圍。5000m作為代償?shù)呐R界高度，而在5000m以上的高原，機(jī)體則難以克服。

高原氣候寒冷，日溫差可在20℃以上，所以高原人皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)遲鈍，末梢血管處于收縮狀態(tài)，易產(chǎn)生皮膚干裂、凍傷和擦傷。氣溫與太陽(yáng)輻射變化強(qiáng)度有關(guān)，每個(gè)地區(qū)的太陽(yáng)輻射強(qiáng)度取決于太陽(yáng)的高度、日照時(shí)間、投射于地面的角度和大氣壓的透明度，一般在對(duì)流層中，氣溫隨高度增加而遞減。太陽(yáng)輻射是地球上光和熱的源泉，也是氣候現(xiàn)象及變化的根本原因，地表接受的輻射量隨海拔的高度而增加，平原地區(qū)空氣層薄，塵埃也多，太陽(yáng)光的輻射線在穿過(guò)大氣層時(shí)，其強(qiáng)度已大為減弱，而在高原地區(qū)，空氣稀薄，水汽及其塵埃物較少，加之日照時(shí)間長(zhǎng)，所接受的日輻射量多于平原地區(qū)。在冬季的高原，冰雪覆蓋面大，光的反射率增大，居住和生活在這里的人吸收的輻射能增加，就紫外線來(lái)說(shuō)，海拔每升高100m，紫外線強(qiáng)度增加1.3%，所以在高原居住和生活的人也容易患眼病。

3 高原與光敏度、視敏度、色覺(jué)和視野

視網(wǎng)膜在結(jié)構(gòu)上與腦緊密相連，實(shí)際上是腦的一部分，其代謝情況相似，因此它同樣對(duì)缺氧敏感，表現(xiàn)為光敏度與視敏度的降低。國(guó)外專(zhuān)家報(bào)道，光敏度在海拔1520m時(shí)會(huì)減弱，在4088m時(shí)，視力降低到平原的一半。換言之，在這種情況下需要給予2倍的光亮，才能感受到一定的刺激。國(guó)外又有專(zhuān)家指出，在海拔2130m～5030m間，只要3～4小時(shí)，視敏度即會(huì)降低，但是吸入純氧幾分鐘后，就可以恢復(fù)。高原對(duì)視敏度的影響，隨光照強(qiáng)度而定，若照度強(qiáng)、海拔高即使稍超過(guò)5490m，視敏度幾乎沒(méi)有減弱，反之在低照度、海拔低到2440m時(shí)視敏度就開(kāi)始降低了，在5180m時(shí)視敏度僅為平原的一半。英國(guó)在二戰(zhàn)期間，夜盲成為戰(zhàn)斗機(jī)飛行員的一個(gè)問(wèn)題，在海拔3660m時(shí)，幾乎完全夜盲，但大量吸氧后就可完全恢復(fù)，這說(shuō)明對(duì)夜視力起重要作用的視網(wǎng)膜桿細(xì)胞對(duì)強(qiáng)氧是非常敏感的。在海拔5468m高處眼凝視的精確性普遍有減少的傾向，說(shuō)明輻輳功能有些疲勞，隱斜視在這時(shí)也表現(xiàn)出來(lái)了。

色覺(jué)和辨色力在海拔2000m～3000m時(shí)增強(qiáng)，而在海拔5000m～7000m時(shí)減弱，還有專(zhuān)家報(bào)道在海拔5490m時(shí)，對(duì)藍(lán)色和綠色的辨色力稍微減弱。

國(guó)外專(zhuān)家指出，在高原地區(qū)雖然人的中央視野似乎不受影響，但表明視野輕度縮小。國(guó)內(nèi)眼科專(zhuān)家在海拔2600m的青海大通地區(qū)，用弧形視野計(jì)5mm的白色視標(biāo)檢查了20～45歲正常人的50例（100只眼）及51～82歲68例老人135只眼的周邊視野，被檢查者主要是居住在高原和少數(shù)移居高原20年以上的干部職工和普通居民，均按嚴(yán)格的程序進(jìn)行：高原正常人的視野與北京正常人的視野相對(duì)照，雙眼均有10條子午線的平均值小于平原正常人，與廣州正常人視野相比，雙眼均有9條子午線的平均值小于平原正常人，證明高原人周邊視野輕度縮小。高原老年人的視野比20～45歲年齡組的視野有明顯縮小，高原人的視野縮小的機(jī)理，可能與缺氧引起的視敏度下降有關(guān)。

4 常見(jiàn)高原眼病

4.1 慢性結(jié)膜血管擴(kuò)張癥

世居海拔3000m以上的高原居民，大多數(shù)人的眼球結(jié)膜呈紫紅色，血管迂曲擴(kuò)張，以瞼裂部最為明顯，有時(shí)在穹窿結(jié)膜可見(jiàn)到粗大的紫藍(lán)色迂曲血管，在紅色背景下十分突出。瞼結(jié)膜也充血、模糊不清、患者無(wú)任何不適，結(jié)膜囊也無(wú)分泌物，因此它不是炎癥改變，而是高原地區(qū)特有的慢性結(jié)膜血管擴(kuò)張癥。特別嚴(yán)重的人，瞼裂部球結(jié)膜增厚，有形成翼狀胬肉的傾向。其根本病因與缺氧有關(guān)，由于血氧分壓降低，使表面小血管擴(kuò)張，結(jié)膜血管也隨之?dāng)U張，和世居高原地區(qū)的居民臉頰部紅潤(rùn)，毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張屬同一道理。

4.2 高原紫外線角、結(jié)膜炎

高原日光強(qiáng)烈、日照時(shí)間長(zhǎng)，較長(zhǎng)時(shí)間暴露在日光下，不僅易患日光性皮炎、眼部也常受損害。特別是冬季高原上大雪茫茫，整月不化，在太陽(yáng)光照耀下，閃爍刺眼，如不加防護(hù)可發(fā)生高原雪盲，它并不是因雪本身致病，而是雪面反射了太陽(yáng)光中的紫外線損害了眼部，一般照射強(qiáng)度很少致盲，所以叫紫外線角、結(jié)膜炎。

高原地區(qū)由于結(jié)晶的冰雪面的反射，長(zhǎng)波紫外線和短波紫外線均較海平面地區(qū)的紫外線更為強(qiáng)烈。紫外線被眼組織吸收而轉(zhuǎn)化為熱能，在大劑量照射下，可使組織細(xì)胞核分裂抑制，隨后細(xì)胞腫脹，染色體凝集，最后核膜破裂，染色體分散于細(xì)胞漿內(nèi)細(xì)胞腫脹死亡；高原角、結(jié)膜的臨床病理表現(xiàn)就是這兩種作用相互協(xié)同的結(jié)果。一般情況下，長(zhǎng)波紫外線穿透角膜的能力較強(qiáng)，大部分被晶體所吸收，但其生物抑制能力較弱，對(duì)眼部的損害較輕微。短波紫外線其穿透能力較弱，絕大部分被角膜所吸收，對(duì)角膜組織的增熱與抑制作用極強(qiáng)，所以角膜的損害較重。癥狀的輕重與照射時(shí)間及劑量成正比，與光遠(yuǎn)的距離平方成反比。當(dāng)陽(yáng)光中的紫外線經(jīng)過(guò)大雪的散射入眼后，開(kāi)始并無(wú)任何癥狀，潛伏期一般為6～10小時(shí)，初次發(fā)病的患者潛伏期長(zhǎng)，也難推遲到24小時(shí)后才發(fā)病。發(fā)病時(shí)有雙眼異物感、似沙子在嚴(yán)重滾動(dòng)、流淚、畏光、嚴(yán)重者還有虹視，視物模糊，并有中心色覺(jué)暗點(diǎn)，眼瞼皮膚紅斑，有時(shí)出現(xiàn)水腫、水泡及小出血點(diǎn)眼瞼痙攣，結(jié)膜囊內(nèi)分泌物增多，球結(jié)膜充血并有細(xì)小出血點(diǎn)，角膜表面有點(diǎn)狀或片狀剝脫等。

有效預(yù)防紫外線角、結(jié)膜炎，應(yīng)佩戴太陽(yáng)鏡，特別是含鈾的灰綠色玻璃鏡片，可將紫外線完全吸收，屏除全部紫外線，吸收95%的紅外線，是高原雪地上的理想防護(hù)鏡。

4.3 翼狀胬肉

翼狀胬肉是高原地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，國(guó)內(nèi)眼科專(zhuān)家在青海省長(zhǎng)和縣官亭鄉(xiāng)對(duì)眼病作過(guò)調(diào)查，胬肉的發(fā)病率為8.91%，性別間無(wú)差異，但隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，以51～60歲年齡患病率為最高，雙眼發(fā)病居多，絕大部分發(fā)生于鼻側(cè)球結(jié)膜。

1965年，Cameron觀察了緯度與翼狀胬肉的關(guān)系，認(rèn)為緯度30°～赤道地區(qū)患病率高的原因是該地區(qū)接受太陽(yáng)輻射的角度大都在80°或以上，在這種角度下居民經(jīng)常暴露于波長(zhǎng)320nm～290nm的紫外線下，易患此病。地處北緯20°的夏威夷群島的居民有20%的人患此眼病，除緯度因素外，還與海平面對(duì)紫外線的反射有關(guān)。例外的是位于北緯6°～10°的斯里蘭卡居民患病率僅為0.7%，據(jù)Sivaub vamaniam推測(cè)，是茂盛的植物覆蓋著整個(gè)斯里蘭卡島國(guó)大地，而且島上氣候多雨多云，致使紫外線輻射能力大大減弱。

我國(guó)各地翼狀胬肉的患病率與緯度關(guān)系也極為密切。但是太陽(yáng)輻射的最大值在北緯20°附近，我國(guó)的海南島正好在這個(gè)位置上，根據(jù)海南省眼病調(diào)查結(jié)果顯示，翼狀胬肉的患病率為47.75%，胬肉除了受緯度影響外，也與海拔有關(guān)；眼科學(xué)者通過(guò)翼狀胬肉的組織學(xué)和流行病學(xué)的特征顯示發(fā)病機(jī)理中，長(zhǎng)期暴露紫外線下起了重要作用，過(guò)量的紫外線照射，過(guò)量的風(fēng)沙、塵埃的刺激以及遺傳因素的影響，使角膜緣部的血管和Bowmann膜連接處發(fā)生非感染性炎癥，在炎癥自溶過(guò)程中，基底細(xì)胞發(fā)生代謝異常，向基底膜下釋放纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致纖維母細(xì)胞增殖，同時(shí)引起淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步引起非大細(xì)胞浸潤(rùn)，使蛋白質(zhì)降解為氨基酸混合物，其中含有促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)因子，形成纖維血管性反應(yīng)為特征的生長(zhǎng)性翼狀胬肉。

4.4 白內(nèi)障

白內(nèi)障系高原地區(qū)的多發(fā)病，國(guó)內(nèi)眼科專(zhuān)家對(duì)此已有共識(shí)。在青海省工作的眼科專(zhuān)家，對(duì)昂欠縣進(jìn)行的白內(nèi)障普查發(fā)現(xiàn)，該縣海拔高度為3600m～5100m，白內(nèi)障患病率為0.78%，初發(fā)期、未成熟期白內(nèi)障因視力減退不嚴(yán)重，未包括在篩選的范圍內(nèi)，其實(shí)際患病率遠(yuǎn)較次數(shù)為高。白內(nèi)障患病率隨著緯度的減低而增高，也與海拔高度有密切關(guān)系，如廣東中山地區(qū)緯度22°、海拔1.1m，每年日照時(shí)數(shù)1339小時(shí)，白內(nèi)障的患病率為0.23%。阿里地區(qū)緯度32°、海拔4279m，每年日照時(shí)數(shù)3085小時(shí)，白內(nèi)障患病率為10%。美國(guó)、加拿大多名眼科專(zhuān)家在全球范圍的流行病學(xué)研究已明確了各型年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素：核性白內(nèi)障與吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、居住在高溫地帶有關(guān)。皮質(zhì)性白內(nèi)障則多與高強(qiáng)度日光暴露及糖尿病有關(guān)，后囊下白內(nèi)障與糖尿病、免疫制劑和眼內(nèi)激素的使用以及頭部放射治療有關(guān)，白內(nèi)障也與解剖因素有關(guān)，如晶體的厚度以及玻璃體的穩(wěn)定性也對(duì)核性和皮質(zhì)性白內(nèi)障的發(fā)生產(chǎn)生一定影響。

紅外線長(zhǎng)期慢性照射引起白內(nèi)障已為人們所熟知，在海拔4000m的高原上，空氣稀薄、大氣污染物、塵埃大量減少，特別是空氣中的二氧化碳及水蒸氣較海平面減少更多，紅外線主要為二氧化碳及水蒸氣所吸收，水蒸氣吸收紅外線的能力較干燥空氣強(qiáng)72倍，因此高原地區(qū)的紅外線格外強(qiáng)烈。長(zhǎng)期接觸紅外線照射的高原居民，可產(chǎn)生的紅外線的慢性蓄積效應(yīng)，促進(jìn)了老年性白內(nèi)障的發(fā)生。紅外線導(dǎo)致白內(nèi)障的原因說(shuō)法不一，有人認(rèn)為是紅外線被晶體吸收后，紅外線直接作用于晶體產(chǎn)生原發(fā)性損害，也有人認(rèn)為是虹膜及睫狀體長(zhǎng)期受紅外線的熱作用，影響晶體的新陳代謝，導(dǎo)致晶體發(fā)生渾濁。

在海拔4000m的高原，紫外線的含量由海平面的1%～2%增到5%～6%，加上冰雪的作用，70%被反射形成互相交錯(cuò)的散射。Abbot報(bào)道，因反射而增多的波長(zhǎng)短于366nm以下的紫外線，較日光中的直射量多2～4倍，強(qiáng)烈的紫外線輻射是形成高原居民白內(nèi)障的重要因素。短波紫外線被晶體吸收后，在紫外線風(fēng)化作用影響下發(fā)生的磷游子，可與衰老的晶體中增多的鈣游子相結(jié)合，形成不可離解的磷酸鈣，從而導(dǎo)致晶體的硬化與鈣化，成為老年性白內(nèi)障的發(fā)病基礎(chǔ)。

長(zhǎng)波或近紫外線（300～400nm）可誘發(fā)晶體蛋白化學(xué)變化及生長(zhǎng)活躍的上皮細(xì)胞的病理變化，它不是直接損傷DNA，而是誘發(fā)具有抑制作用的光化產(chǎn)物。長(zhǎng)波紫外線容易穿透角膜而被晶體吸收，幾乎全被游離分散的小分子核蛋白的芳香族基所吸收，參與光氧化反應(yīng)，紫外線誘發(fā)芳香族氨基酸產(chǎn)生自由基，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)楣庋趸a(chǎn)物，形成大分子蛋白質(zhì)，晶體變渾濁。長(zhǎng)波紫外線可使晶體中的色氨酸光氧化，光反應(yīng)可改變晶體結(jié)構(gòu)蛋白及酶蛋白的性質(zhì)，而使晶體內(nèi)不溶蛋白的形成，而形成白內(nèi)障。已有研究證實(shí)西藏老年性白內(nèi)障6-磷酸葡萄糖脫氫酶活性下降，該地區(qū)白內(nèi)障抗氧化功能減弱，加重了晶體的氧化性損害。Adams等指出，紫外線可使晶體谷胱甘肽減少，此物含硫氫基而且有可逆性氧化還原作用，能保護(hù)含硫氫基的酶和參與晶體的氧化還原反應(yīng)。谷胱甘肽的喪失，影響了晶體的正常代謝，可能與老年性白內(nèi)障發(fā)生有關(guān)。

高原缺氧動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在低氣壓引起鼠晶體渾濁，實(shí)驗(yàn)證明是缺氧所致，并測(cè)得房水乳酸含量增加了3～4倍，而乳酸對(duì)晶體有一種毒性作用，可使晶體渾濁。老年性白內(nèi)障的成因比較復(fù)雜，輻射僅是成因之一，內(nèi)分泌失調(diào)、血中毒、過(guò)度的調(diào)節(jié)作用、晶體脫水及其硬化以及遺傳等也是重要因素。

另外，日光性視網(wǎng)膜灼傷也是高原地區(qū)的多發(fā)病（詳見(jiàn)2012年第9期《視網(wǎng)膜與光損傷》，本文從略）。

總之，高原輻射性眼病重在預(yù)護(hù)，可佩戴特制的防護(hù)眼鏡。常用防護(hù)眼鏡有兩種：一種鏡片含有氯化亞鐵，可吸熱；另一種鏡片在冕玻璃與暗綠色玻璃之間加入一張很薄的透明金片，金片可將98%的光反射，可見(jiàn)光的透光率是75%，國(guó)產(chǎn)防護(hù)眼鏡以雙層鍍鉻GRB套鏡最佳，對(duì)光的吸收率達(dá)99.3%。另外，CR-39光學(xué)樹(shù)脂鏡片也有一定的防護(hù)效果。