鄭治鵬

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者劉＊＊，男，26歲，因“腹部、腰背部、雙膝部疼痛5+小時”于2012-3-29入院。5+小時前患者為治療腰椎疾病服用含馬錢子成分中藥后出現(xiàn)劇烈腹部、腰背部、雙膝部疼痛，伴皮膚鞏膜發(fā)黃、少尿、醬油色尿?；颊呒韧鶡o貧血、黃疸病史及家族史，無重大疾病史。

1.2 查體 T 36.6℃ P 94/min R 22/min BP 110/70 mm Hg。神志清楚，言語切題;皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，咽稍充血，扁桃體Ⅰ-Ⅱ度腫大，心肺體征不明顯，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙膝關(guān)節(jié)明顯壓痛，雙下肢不腫，病理征陰性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):WBC 25.63×109/L，NEUT%91.6%，HGB 135 g/L，PLT 83×109/L;生化示 ECO2 18.3 mmol/L，LACT 6.9 mmol/L，DBIL 19.5umol/L，IBIL 40.5 umol/L，ALT 67U/L，AST 178U/L，LDH 1144U/L;凝血功能檢查:PT ＞64s，APTT 71.3s，F(xiàn)g 0.44 g/L;直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性，G-6-PD酶測值正常;腹部B超示膽囊炎并膽囊息肉;心電圖示T波改變;輸血前檢查、病毒性肝炎相關(guān)檢查均陰性;尿檢示URO+++，BIL++，KET+，BLD+++，PRO+++，NIT+，LEU++;采血血樣均提示溶血嚴(yán)重。

1.4 診斷 急性血管內(nèi)溶血，藥物中毒，肝功能損害，獲得性凝血功能障礙，扁桃體炎，膽囊炎并膽囊息肉，急性胃黏膜損害，腰椎間盤突出癥。

1.5 治療經(jīng)過 明確診斷后即予患者糖皮質(zhì)激素治療(地塞米松、甲強(qiáng)龍)控制溶血，水化利尿，防治感染，連續(xù)輸注新鮮冰凍血漿改善凝血功能，保肝護(hù)胃，同時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，對癥治療;請腎內(nèi)科會診后認(rèn)為馬錢子類毒物系大分子物質(zhì)，無法透析濾除解毒;建議患者盡快至上級醫(yī)院行血漿置換，但患者家屬因費(fèi)用過高予以拒絕，要求留院治療。經(jīng)治療患者溶血未能明顯控制，腰痛、醬油色尿仍明顯，貧血、肝腎功損害進(jìn)行性加重，與患者家屬充分溝通后同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，其后失訪。

2 討論

急性血管內(nèi)溶血是指人的正?；蛴忻溉毕莸募t細(xì)胞在不同病因作用下迅速大量破壞，血紅蛋白和細(xì)胞基質(zhì)的磷酯成份釋放入血所引起的嚴(yán)重病理生理變化。臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，腹、背疼痛，惡心嘔吐，黃疸，血紅蛋白尿，進(jìn)行性貧血，甚至出現(xiàn)休克、急性腎功能衰竭、DIC、昏迷死亡。常有全身癥狀表現(xiàn)，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿，甚至發(fā)生循環(huán)與腎功能衰竭等，病死率高。主要原因分類有:1、微血管病性溶血性貧血(TTP、DIC、腫瘤或化療相關(guān));2、機(jī)械性溶血;3、溶血性輸血反應(yīng);4、直接毒性影響:藥物、毒物、瘧疾、膿毒血癥等;5、特殊血液病:PNH、G-6-PD酶缺乏癥等。能引起急性血管內(nèi)溶血的中藥、中成藥罕見，目前有報道的有葛根素等，馬錢子未見報道，但尚不能完全排除患者入院前所用藥物或接觸化學(xué)毒物中有促進(jìn)引起血管內(nèi)溶血的其他成分存在，因患者病情、經(jīng)濟(jì)等原因未能行相關(guān)毒物檢驗(yàn)誠為遺憾。

馬錢子為馬錢科植物馬錢或云南馬錢的干燥成熟種子。具有通絡(luò)止痛，散結(jié)消腫之功。目前治療脊柱關(guān)節(jié)病無論內(nèi)服外用大多使用此藥，然其性大毒，使用不當(dāng)容易引起中毒。其主要毒性成分為番木鱉堿和馬錢子堿，主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主:如呼吸加強(qiáng)、心跳變慢、肌肉強(qiáng)烈收縮、痙笑、全身痙攣、角弓反張、窒息，以至中樞神經(jīng)麻痹死亡等。但其血液學(xué)毒性未見明確報道。

此例患者在服用含馬錢子成分中藥后出現(xiàn)典型急性血管內(nèi)溶血表現(xiàn)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，國內(nèi)外罕有類似文章報道。