馮俊珍

(蘭州市新城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，蘭州 730094)

小柴胡湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成，是治療傷寒或中風(fēng)五、六日后病邪已入少陽，和解少陽樞機(jī)的和解劑。本方寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)的作用。筆者用于臨床雜病的治療也取得較好療效?，F(xiàn)介紹驗案三則，與同道交流，以拋磚引玉。

1 偏頭痛

趙某，男，38歲，2010年3月17日初診?；颊咦髠?cè)偏頭痛一年余，時發(fā)時止，自述曾服中西藥治療，但療效不佳，故每次偏頭痛發(fā)作時，自服去痛片或安乃近止痛。本次于一周前受涼感冒，自服傷風(fēng)膠囊、銀翹片等未效。現(xiàn)左側(cè)偏頭痛，尤以太陽穴處為甚，心煩，口苦，口干喜飲，咽紅，咽癢，偶咳，時冷時熱，納食一般，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。證屬太陽病未解，循經(jīng)傳入少陽，邪在半表半里，邪郁化熱，以致樞機(jī)不利，膽火上炎，灼傷津液，故出現(xiàn)以上癥狀。治以和解少陽，疏風(fēng)散熱。處方:柴胡12 g，黃芩、黨參、川芎、二花、連翹、防風(fēng)、天花粉各10 g，生姜2片，大棗4枚，炙甘草6 g。一日一劑，水煎服。服3劑后，癥狀減輕，又自服3劑，諸癥悉除。半年后遇之，詢問未再復(fù)發(fā)。

按:本方柴胡輕清升散，疏邪透表，推陳致新，黃芩清少陽相火，二者合用，一表一里，一清一疏，使半表半里之邪得解?？诟上诧嫗槟憻醾颍嗜グ胂?，加天花粉生津止渴。黨參、甘草、生姜補(bǔ)益中氣，扶正祛邪，防止膽熱犯中，桔梗載藥上行，二花、連翹疏風(fēng)清熱、利咽，川芎、防風(fēng)散風(fēng)祛邪，頭痛則安。

2 眩暈

王某，女，45歲，2009年6月27日初診，患者有“美尼爾氏綜合征”4～5年。常因外感、勞累、郁怒而發(fā)作，發(fā)病時自覺天旋地轉(zhuǎn)，目黑眼花，不敢睜眼和活動，活動則嘔吐，靜臥尚可，口苦咽干，胸悶惡心，納食驟減，苔白水滑，脈弦。證為外邪由表傳入半表半里，循少陽經(jīng)上干清竅而致眩暈。治宜和解少陽，清利頭目。處方:柴胡12 g，黃芩、半夏、黨參、枳殼、桑葉、菊花各10 g，桔梗、薄荷、炙甘草各6 g，生姜3片，大棗6枚。一日一劑，水煎服。服3劑后，諸癥明顯減輕，已能活動，再服3劑后，已無眩暈，諸癥亦除。

按:《名醫(yī)方論》曰:“方中柴胡以疏木，使半表之邪得以外宣;黃芩清火，使半里之邪得以內(nèi)徹;半夏能開結(jié)痰，豁濁氣以還清;人參能補(bǔ)久虛，滋肺金以融木;甘草和之，而更加姜棗助少陽生發(fā)之氣，使邪無內(nèi)向也”;枳殼行氣寬中，桑葉、菊花、薄荷疏風(fēng)清熱、清利頭目，桔梗載藥上行。如此相伍正如《傷寒論》所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然汗出而解”。

3 耳鳴

李某，女，33歲，2009年3月3日初診，患者三天前猝然耳鳴，自述仿佛站在風(fēng)口處，耳內(nèi)時聞風(fēng)聲呼呼作響，耳內(nèi)有時作癢，耳屏前偶感微痛，聽力尚可，咽微紅，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈浮。證為傷寒邪熱挾風(fēng)入耳。少陽經(jīng)脈起于目銳眥，下耳后，入耳中，故邪犯少陽，風(fēng)邪所乘，搏于經(jīng)絡(luò)上入于耳，清竅被擾，故猝然耳鳴。經(jīng)氣不利，少陽相火郁而為熱，故咽紅口苦。治宜和解少陽，疏風(fēng)通竅。處方;柴胡12 g，黃芩、黨參、防風(fēng)、菊花、板藍(lán)根、二花、連翹各10 g，半夏、石菖蒲、木通、炙甘草各6 g。一日一劑，水煎服。服3劑后，耳鳴消失，諸癥痊愈。

按:程應(yīng)旄曰“方以小柴胡名者，配乎少陽取義”，少陽經(jīng)脈入耳中，本方之柴胡為少陽專藥，疏少陽之郁滯，黃芩清瀉少陽，使少陽經(jīng)脈得以通調(diào)和解，半夏降逆，助二藥攻邪，黨參、甘草實里防邪入，防風(fēng)、菊花疏風(fēng)解表，石菖蒲、木通通竅開閉，板藍(lán)根、二花、連翹加強(qiáng)散風(fēng)清熱解毒之力。諸藥配合，使挾于少陽經(jīng)脈的風(fēng)熱之邪得外透而解，升降復(fù)而三焦通暢，自然諸癥悉除。

4 討論

小柴胡湯證，在傷寒六經(jīng)辨證屬少陽。其病機(jī)為半表半里，寒熱虛實夾雜。在三陽表證的病機(jī)變化中，它可以外達(dá)出表，亦可內(nèi)陷入里。所以，它的兩組主證，一為往來寒熱，代表病在半表的病機(jī)反應(yīng);一為口苦、咽干、目眩(實際還包括胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等肝膽火郁證)，代表病在半里的病機(jī)反應(yīng)。前者可視為少陽半表證，后者可視為少陽半里證。這些主證的出現(xiàn)，可以由太陽失治、誤治，亦可由陽明病轉(zhuǎn)入，但無論其來路如何，總以邪在半表半里的病機(jī)為臨床特征，便可投以小柴胡湯治療，使病邪透達(dá)于外不致內(nèi)陷入里。因此，小柴胡湯在外感熱病中所起的外達(dá)透邪，阻斷病邪內(nèi)陷的作用，是舉足輕重的，其樞轉(zhuǎn)之機(jī)也就不言而喻。如前所述，從小柴胡湯主治半表半里，寒熱虛實夾雜的功用看，引伸其治療雜病，則更是天地寬廣，通治諸病。諸如心血管系、肺系、消化系，以及部分神經(jīng)系病癥，只要出現(xiàn)半表半里、寒熱虛實夾雜的病機(jī)皆可以小柴胡湯化裁運(yùn)用。從宏觀的病機(jī)看，諸如以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，擾亂肝魂，困擾胃腸……舉凡兼表之虛證，兼里之實證，挾痰挾飲，氣滯兼瘀等涉及的病種甚多，所以說，用小柴胡湯權(quán)宜應(yīng)變，治療雜病，體現(xiàn)了同病異治、異病同治的原則性和靈活性。

小柴胡湯方藥只七味，是由三組藥配合而成。其一，柴胡、黃芩為肝膽藥，柴胡疏肝達(dá)外，黃芩清膽內(nèi)泄;亦可視柴胡為少陽表藥，黃芩為少陽里藥，共奏疏肝泄膽之功。其二，人參(一般為黨參)、半夏和甘草為脾胃之藥。其中人參補(bǔ)益肺脾之氣，半夏既能和胃又可順氣，甘草有調(diào)和諸藥、甘守津回之意，共同起到調(diào)和脾胃的作用。其三，生姜和大棗，從其性味辛甘透達(dá)，溫養(yǎng)陽氣的功用看，實在是調(diào)和營衛(wèi)而達(dá)表的要藥。如上所述，小柴胡湯是取透達(dá)外邪，調(diào)理脾胃，調(diào)和營衛(wèi)，在半表半里而偏于表的首選方。因此，本方治外感表證，既可攻邪，又可扶正，體現(xiàn)了仲景組方的合理性。然而，從小柴胡湯的組成有收有散，有功有補(bǔ)的作用看，用其治療雜病是不可多得的良方。舉凡表里失和，營衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調(diào)等病機(jī)，所出現(xiàn)各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。所以說，如能橫看表里，豎看三焦，外連肌表，內(nèi)合臟腑，全面整體地認(rèn)識小柴胡湯方的原理，將其運(yùn)用于臨床治療雜病，確可達(dá)到左右逢源的效果?！秱摗返?01條云:“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。少陽病，邪在半表半里之間，未有定處，往來無常，故其見證多少不一。這就是小柴胡湯之所以能推廣應(yīng)用于臨床的真諦所在。

在應(yīng)用小柴胡湯時筆者認(rèn)為還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)柴胡用量要大于黃芩，突出柴胡的透邪解郁，反之，患者易出現(xiàn)腹痛。(2)人參、甘草、大棗用量是柴胡的1/3～1/2，突出祛邪為主，兼顧扶正。(3)本方具有升散發(fā)汗作用，如誤用會導(dǎo)致亡陰，亡陰又導(dǎo)致亡陽，進(jìn)一步會出現(xiàn)氣血津脫危象，故在應(yīng)用時一定要辨證論治。(4)本方服藥時間不可太長，否則易出現(xiàn)毒副問題。