達(dá)志海

(甘肅省涼州區(qū)醫(yī)院兒科，武威 733000)

小兒支氣管肺炎是兒科臨床一種常見病、多發(fā)病。在我國(guó)西北地區(qū)因氣候冬季和早春溫差變化大，易傳播呼吸道疾病，發(fā)病以1～3月和10～12月多見。支氣管肺炎起病以病毒感染為主，隨著病程延長(zhǎng)，大多會(huì)合并細(xì)菌感染，而灶性或葉性肺炎則多由細(xì)菌直接感染。因此，我們應(yīng)提倡抗生素合理使用，避免濫用，要強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療。我科2009年1月至2012年7月采用中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管肺炎181例，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2012年7月診治的小兒支氣管肺炎181例。其中1～6月齡小兒40例(22.10%);6～12月齡小兒56例(30.94%);大于1歲85例(46.97%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)第7版《兒科學(xué)》中關(guān)于支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀，肺部聽到細(xì)、中濕啰音或X線表現(xiàn)有肺炎的改變。血常規(guī)檢查:細(xì)菌性肺炎見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蚱?，亦有少數(shù)升高者，時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。

1.3 分類 (1)根據(jù)病情嚴(yán)重度分類:①輕癥:除呼吸系統(tǒng)有明顯的肺炎癥狀體征外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀，不需給氧者;②重癥肺炎:凡有下列條件之一者:A.咳喘、呼吸困難較重、需間斷或連續(xù)給氧者;B.有明顯中毒癥狀，如持續(xù)性高熱，精神萎靡，呼吸急促，腹脹，煩躁或嗜睡等;C.兩肺病變廣泛，呼吸音減弱或出現(xiàn)叩濁，管型呼吸音或密集中小啰音或胸片顯示彌漫大片狀陰影者;D.有較嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥者如Ⅱ度以上營(yíng)養(yǎng)不良，明顯的佝僂病、心肌炎、心力衰竭、先天性心臟病、大片肺不張、膿氣胸等;③極重度肺炎:凡肺炎出現(xiàn)明顯的呼吸衰竭、循環(huán)衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血癥，需進(jìn)行緊急搶救者屬于此類。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)本組肺炎:普通型26例，占14%;重型69例，占38%;極重型86例，占48%。重型與極重型的病例占本組病例的86%。(2)中醫(yī)臨床分型［2］:①風(fēng)寒風(fēng)熱型(普通型):可有惡寒發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰或白痰、咽紅或不紅，可有發(fā)紺，兩肺有細(xì)小水泡音，舌苔白膩或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。②虛證型(心血管型):除有發(fā)熱咳喘外可有自汗，面色蒼白，精神萎靡，心率快，心音低鈍，心律不齊等，肝增大，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)無力;或低熱盜汗，干咳少痰，面色潮紅，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。重者面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難或淺促，四肢厥冷，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。③痰喘型(喘息型):以喘為主，有明顯的呼吸困難，煩躁不安，發(fā)紺，兩肺布滿哮鳴音，苔白膩、脈數(shù)脈;或發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，喉間痰鳴，口唇紫紺，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅苔黃，脈象弦滑。④毒熱型(中毒敗血型):精神萎靡，持續(xù)高熱，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，涕淚皆無，鼻孔干燥，面赤唇紅，煩躁口渴，肺部水泡音密集可有實(shí)變，腹脹，溲赤便秘，苔黃而燥，舌質(zhì)紅，脈弦滑而數(shù)。⑤肝風(fēng)型(腦型):壯熱煩躁，神昏譫語，或四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫。根據(jù)中醫(yī)分型的標(biāo)準(zhǔn)，各組肺炎:風(fēng)寒風(fēng)熱型112例，占62%;虛證型47例，占26%;痰喘型20例，占11%;毒熱型2例，占1%。

1.4 合并癥 本組181例肺炎，其中101例存在著各種不同的合并癥占本組病例的55%。以心衰、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良為主，其次是心肌炎、先天性心臟病及中毒性腦病。臨床上這些合并癥造成了治療上的困難，增加了肺炎病人的死亡率。

1.5 治療方法 本組181例肺炎患兒都采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療。

1.5.1 中西醫(yī)結(jié)合治療方法

1.5.1.1 西醫(yī)治療 采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。具體用藥方面常規(guī)予以抗病毒治療(病毒唑靜滴和干擾素霧化)，明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。并給予其他一般對(duì)癥支持治療:高熱可用物理降溫或用退熱藥;煩躁不安或有驚厥者給予鎮(zhèn)靜止驚藥，常用苯巴比妥鈉和水合氯醛等;咳痰多時(shí)用祛痰止咳劑;有支氣管痙攣而致喘者可用氨茶堿，氣喘嚴(yán)重者可用萬托林霧化吸入和甲強(qiáng)龍靜脈滴注或口服強(qiáng)的松;缺氧者應(yīng)吸氧等。

1.5.1.2 自擬中藥方劑 一般小兒肺炎均輔以中藥治療。①自擬肺炎合劑(基本方):用于各種類型的肺炎:炙麻黃3 g，杏仁6 g，金銀花6 g，連翹6 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，桔梗6 g，甘草 3 g，加水煎服，每劑煎成50 ml。6個(gè)月以下劑量為2/3，6個(gè)月到2歲每日服1劑，2歲以上每日服1～2劑。②自擬肺炎咳喘散:適用于咳嗽頻繁，氣喘明顯，煩躁不安，發(fā)紺，兩肺布滿哮鳴音。成分:蘇葉6 g，陳皮9 g，貝母6 g，前胡 6 g，桑皮 6 g，生石膏 9 g，麻黃 6 g，白前 6 g，桔梗 6 g，枇杷葉 9 g，煨訶子 6 g，甘草 3 g，加水煎服，每劑煎成50～100 ml。6個(gè)月以下劑量為2/3，6個(gè)月到2歲每日服一劑，2歲以上每日服1～2劑。③加減情況:A.虛證型肺炎:人參五味子湯加減，內(nèi)含黨參9 g，炒白術(shù)6 g，五味子6 g;B.毒熱型肺炎:可加虎杖6 g，蒲公英6 g，敗醬草6 g;對(duì)熱入營(yíng)分，出現(xiàn)神昏譫語可加石菖蒲6 g、冰片0.06 g;C.肝風(fēng)型肺炎:羚羊鉤藤湯加減，羚羊角粉3 g，鉤藤6 g，僵蠶6 g等。

2 結(jié)果

本組治療181例肺炎，治愈173例，其治愈率為96%，好轉(zhuǎn)8例，其好轉(zhuǎn)率為4%。按中西醫(yī)結(jié)合的療效分析，顯效率為62%，有效率為22%，無效的占16%(其中包括中西醫(yī)結(jié)合治療效果差而轉(zhuǎn)院的2例或雖然痊愈出院，但經(jīng)分析完全由于抗生素的效果，中藥無明顯效果的病例)。

2.1 退熱 本組肺炎抽查有明顯發(fā)熱的148例，其中3 d以內(nèi)退燒的有87例，占59%;3 d到5 d退熱的有54例，占37%;5 d以上退熱的有7例，占4%。

2.2 止喘 本組肺炎有明顯氣喘的111例，其中3 d以內(nèi)平喘的有76例，占68%，3 d到5 d平喘的有30例，占27%;7 d以上平喘的有4例，占5%。

2.3 水泡音的消失 本組肺炎有明顯水泡音的147例，其中3 d以內(nèi)水泡音消失的有21例，占14%;3 d到5 d以內(nèi)消失的有94例，占64%;7 d以上以內(nèi)的有32例，占22%。

2.4 住院天數(shù) 本組181肺炎除有8例自動(dòng)出院外，共正常出院173例，其住院所需要的時(shí)間:在7 d以內(nèi)出院的有121例，占70%;7 d到10 d平喘的有38例，占23%;10 d到14 d出院的有14例，占7%。

3 討論

3.1 肺炎是兒童期常見多發(fā)疾病，特別是3歲以下兒童，機(jī)體免疫力低下，體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育成熟，閾值較低，易發(fā)生高熱;同時(shí)，兒童氣管、支氣管腔狹窄，血管豐富，易于充血;感染后分泌物增多，又不能及時(shí)清除呼吸道分泌物，從而阻塞氣道，引起一系列臨床癥狀與體征。所以，在發(fā)生支氣管肺炎時(shí)，應(yīng)在有效抗感染基礎(chǔ)上，及時(shí)給予退熱、止咳、祛痰等對(duì)癥處理。

中醫(yī)無肺炎之說，可散見于咳嗽、喘證、哮證、肺癰、肺脹、痰飲等病癥中，小兒多為稚陰稚陽之體，機(jī)體柔嫩，腠理疏松，外感風(fēng)邪，內(nèi)傷飲食，痰濕阻肺，皆可郁而化熱，熱壅肺絡(luò)，肺氣宣降失常而引發(fā)本病。治療以清肺化痰、降氣平喘為主。從以上臨床觀察表明，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，用中藥配合治療小兒肺炎，既能迅速降溫，又能抗炎，鎮(zhèn)咳化痰平喘，改善肺部體征，縮短病程，促使原發(fā)病灶痊愈，且毒副作用少，使用較安全，療效明顯。因此，只要辨病與辯證結(jié)合得好，應(yīng)用中藥配合治療同樣能取得滿意的效果。

3.2 對(duì)本組肺炎患兒的治療，我們采取了以下幾個(gè)方面的中西醫(yī)結(jié)合:①診斷上的結(jié)合，采取辯證與辨病相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺炎的理論及其診斷工具:如聽診器、X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，可以證據(jù)確鑿地作出肺炎的診斷，并可以明確肺炎的定位、損害程度及明確病原菌，這就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病。但同時(shí)又運(yùn)用中醫(yī)的辯證，闡明陰陽平衡遭致破壞的原因和病理機(jī)制。經(jīng)過分析小兒乃是“純陽之體”，故“陽常有余，陰常不足”［3］，所以肺熱為肺炎的共性，且由于小兒發(fā)育不成熟，機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制尚未健全，一旦有病，虛、實(shí)、寒、熱的矛盾轉(zhuǎn)化比較迅速多端，正所謂“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”［4］，所以每個(gè)患兒及肺炎的不同階段還有它的特性。因此我們即利用肺熱的共性設(shè)計(jì)以清肺熱為主的肺炎合劑，又根據(jù)其辯證的分型，針對(duì)不同矛盾給予有效的加減?？傊q證準(zhǔn)確，選方給藥精當(dāng)，才能收到理想的效果。②治療上的結(jié)合，由于診斷上的辯證與辨病相結(jié)合，就能夠更好地指導(dǎo)中西藥的聯(lián)合應(yīng)用，以及在搶救肺炎呼吸衰竭時(shí)即應(yīng)用能即刻顯效的西藥，根據(jù)辯證又可以合理使用安宮牛黃丸、紫雪丹、蘇合香丸等使搶救收到滿意的效果。③本組肺炎病例的特點(diǎn)是年齡小，病情重，合并癥多。從以上臨床觀察表明，我院采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，用自擬中藥方劑配合西醫(yī)治療小兒肺炎，既能迅速降溫，又能抗病毒、抗菌、抗炎，鎮(zhèn)咳化痰平喘，改善肺部體征，促使原發(fā)病灶痊愈，且毒副作用少，使用較安全，療效明顯，適宜于臨床推廣。

［1］沈曉明，王衛(wèi)平，主編.兒科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:273-278.

［2］汪受傳，主編.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:68-73.

［3］朱丹溪，主編.格致余論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005..

［4］錢 乙，主編.小兒藥證直訣［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.