李春艷，宋亞玲，張 莉，郭允偉，李 磊，高 煒，付紅彬

(山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院兒科，棗莊 277800)

近二三十年來(lái)世界各國(guó)的剖宮產(chǎn)率正發(fā)生著明顯的變化，而中國(guó)的剖宮產(chǎn)率已超過(guò)其他國(guó)家，且呈逐年上升趨勢(shì)。雖然剖宮產(chǎn)對(duì)早產(chǎn)兒及難產(chǎn)兒的生存率有所改善，但是仍有相當(dāng)部分的新生兒因剖宮產(chǎn)而出現(xiàn)較多并發(fā)癥，尤其是擇期剖宮產(chǎn)［1］。剖宮產(chǎn)與自然分娩相比，仍然有較高的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病不容忽視。因此，本文即對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)討論，旨在引起新生兒科和產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。

1 新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)的發(fā)病率剖宮產(chǎn)兒明顯高于自然分娩兒，且病情重，病死率高，需特別重視。Hansen等系統(tǒng)分析顯示，在RDS發(fā)生率中，剖宮產(chǎn)新生兒均高于自然分娩新生兒。2009年P(guān)ediatrics發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)增加晚期早產(chǎn)兒和足月兒新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率。Hansen等進(jìn)行的一個(gè)隊(duì)列研究也表明與自然分娩新生兒相比，胎齡37～39周的足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)兒罹患呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，且患病風(fēng)險(xiǎn)隨胎齡增長(zhǎng)而下降［2］。

剖宮產(chǎn)新生兒RDS高發(fā)病機(jī)制可能與以下原因有關(guān):肺液清除延遲，肺泡內(nèi)液體增多，肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)被稀釋，潴留在肺泡內(nèi)的不能被蒸發(fā)的物質(zhì)如纖維蛋白等可黏附在肺泡及支氣管上，形成嗜伊紅膜而發(fā)生RDS［2］。眾所周知，通過(guò)分娩應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等大量分泌，促進(jìn)PS分泌釋放。剖宮產(chǎn)特別是擇期剖宮產(chǎn)由于沒有經(jīng)過(guò)應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素和糖皮質(zhì)激素分泌不足，PS產(chǎn)生延遲，分泌釋放減少及消耗增多，抑制肺成熟而易發(fā)生RDS。醫(yī)源性早產(chǎn)，僅根據(jù)母親提供的孕周時(shí)間決定手術(shù)分娩，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)孕周與實(shí)際孕齡不符合的情況，發(fā)生早產(chǎn)。由于早產(chǎn)肺發(fā)育不成熟，PS減少而發(fā)生 RDS［3］。另外，剖宮產(chǎn)的母親和胎兒可能存在一些其它高危因素，如糖尿病母親，雙胎第二胎，男嬰，窒息，代謝性酸中毒，低體質(zhì)量等都易發(fā)生RDS。

2 新生兒濕肺

新生兒濕肺又稱新生兒短暫性呼吸窘迫。胎兒出生前肺泡內(nèi)有約30 ml/kg的液體，肺液的清除早在胎兒出生前數(shù)日已經(jīng)開始，由于血中兒茶酚胺及其他激素水平升高，肺液分泌受到抑制。Gross和Greenough等證實(shí)濕肺者無(wú)論是足月兒和早產(chǎn)兒其血中兒茶酚胺含量尤其去甲腎上腺素濃度降低。產(chǎn)婦陣痛發(fā)作時(shí)能使血中兒茶酚胺特別是去甲腎上腺素濃度增加，血管升壓素上升，血漿蛋白增加。兒茶酚胺可抑制肺泡細(xì)胞氯離子泵的活性，使肺液分泌停止并促進(jìn)其吸收。胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)胸部受到9.3 Kpa(95 cmH2O)的壓力，約有1/3的肺泡液經(jīng)氣道由口、鼻排出。剩余的液體移至肺間質(zhì)，再由肺內(nèi)淋巴管及靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)。一般出生后6 h左右肺內(nèi)液體可消除完畢。剖宮產(chǎn)兒尤其是選擇性剖宮產(chǎn)兒，既缺乏產(chǎn)道的擠壓，又缺乏應(yīng)激反應(yīng)，加之兒茶酚胺濃度低下，使肺液蓄積過(guò)多而易發(fā)生濕肺?。?］。

3 新生兒吸入綜合征

新生兒吸入綜合征在剖宮產(chǎn)兒中常見，原因是我國(guó)基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征有難產(chǎn)、胎兒窘迫、妊娠并發(fā)癥等。術(shù)中反復(fù)的操作擠壓產(chǎn)婦的腹部，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸而吸入羊水。胎兒娩出后可出現(xiàn)呼吸困難、口吐泡沫、肺部聞及大量濕性啰音等臨床表現(xiàn)。如果羊水已經(jīng)糞染，胎兒宮內(nèi)呼吸將導(dǎo)致胎兒肺部吸入胎糞，發(fā)生胎糞吸入綜合征的幾率即可隨之升高，嚴(yán)重者可發(fā)生新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、窒息、缺氧缺血性腦病，影響胎兒大腦發(fā)育，甚至導(dǎo)致胎兒死亡［2］。

4 氣漏

氣漏是各種原因?qū)е路芜^(guò)度膨脹而破裂，氣體進(jìn)入胸腔而導(dǎo)致的呼吸困難，是新生兒危重癥之一，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)常見疾病，該病發(fā)病急，進(jìn)展快，若處理不及時(shí)可危及患兒生命。其原因多見于肺實(shí)質(zhì)性疾病，直接的機(jī)械損傷，各種原因所致的經(jīng)肺壓異常增高，如第一次呼吸時(shí)的胸腔負(fù)壓可達(dá)到100 cMH2O，肺泡萎陷時(shí)的不均一通氣，PS缺乏，肺出血和胎兒期的肺液體殘留等造成的肺泡過(guò)度擴(kuò)張破裂等。氣漏綜合征的病理生理特點(diǎn)是肺泡通氣不均勻和氣體滯留。剖宮產(chǎn)尤其是擇期剖宮產(chǎn)兒易發(fā)生RDS時(shí)的肺泡萎陷和MAS時(shí)的小氣道阻塞都可引起不均勻的肺泡通氣，其中相對(duì)順應(yīng)性好的肺單位接受了較多的通氣，易發(fā)生非常高的經(jīng)肺壓致使肺泡破裂的機(jī)會(huì)增加。在氣道部分阻塞如血液、羊水或胎糞吸入時(shí)，由于吸氣為主動(dòng)過(guò)程，氣道負(fù)壓(胸腔負(fù)壓產(chǎn)生的壓差)相對(duì)較大，氣體容易進(jìn)入氣道，而呼氣為被動(dòng)過(guò)程，壓力差較小，加上部分阻塞造成的活瓣作用，肺內(nèi)氣體積聚，易使肺泡破裂［5］。

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2007年的總結(jié)顯示美國(guó)剖宮產(chǎn)率已連續(xù)十一年升高，2007年達(dá)31.8%。世界衛(wèi)生組織(World Health Organizationg，WHO)一項(xiàng)全球性調(diào)查顯示，目前亞洲總體剖宮產(chǎn)率為27.3%，中國(guó)剖宮產(chǎn)率超過(guò)其他國(guó)家，達(dá)46.2%。1989年我國(guó)剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會(huì)報(bào)告指出，20世紀(jì)50年代剖宮產(chǎn)率為1% ～2%，到80年代后期上升到20% ～50%，近20年仍呈逐年上升趨勢(shì)，多在40% ～60%，有些醫(yī)院高達(dá)75.75%［6］。剖宮產(chǎn)率升高的原因是多方面的，有社會(huì)、個(gè)人及醫(yī)方多層面的因素。剖宮產(chǎn)有優(yōu)點(diǎn)，如不必經(jīng)歷分娩陣痛，不會(huì)有產(chǎn)道裂傷，沒有難產(chǎn)等。幾乎可以定點(diǎn)定時(shí)操作，也就使擇期剖宮產(chǎn)增多，同時(shí)也是剖宮產(chǎn)升高的一個(gè)共同因素。擇期剖宮產(chǎn)是指在進(jìn)入產(chǎn)程前施行的的剖宮術(shù)。WHO全球調(diào)查也顯示我國(guó)擇期剖宮產(chǎn)出生的新生兒在所有分娩方式中占28.9%，居亞洲首位。以我國(guó)基層醫(yī)院為主要調(diào)查對(duì)象，多家醫(yī)院對(duì)剖宮產(chǎn)指征(難產(chǎn)、胎兒窘迫、妊娠并發(fā)癥、臀位、疤痕子宮、社會(huì)因素及其他)分析顯示，因社會(huì)因素?fù)衿谄蕦m產(chǎn)的比例均增長(zhǎng)明顯［7］。

有關(guān)流行病學(xué)資料顯示剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒肺損傷最常見的高危因素。剖宮產(chǎn)兒娩出簡(jiǎn)單迅速，新生兒胸廓沒有受到有效地緩慢的擠壓，胎兒氣道內(nèi)的液體也不像陰道產(chǎn)兒那樣在娩出前已被有效的大部分?jǐn)D出，所以新生兒娩出時(shí)由于氣道阻力的增加和胸腔壓力的急劇變化，導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹破裂而發(fā)生新生兒氣漏［8］。張建麗等［9］臨床分析顯示48例剖宮產(chǎn)兒中32例(66.7%)為選擇性剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)時(shí)胎肺未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，肺液清除延遲，導(dǎo)致患兒生后出現(xiàn)呼吸困難。

綜上所述，為減少剖宮產(chǎn)引起的多種并發(fā)癥的發(fā)生，減少患兒死亡率，提高生活質(zhì)量，減輕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最好的預(yù)防措施是避免剖宮產(chǎn)，特別是在胎齡39周前行擇期剖宮產(chǎn)。大量臨床研究顯示，胎齡39周前擇期剖宮產(chǎn)新生兒RDS發(fā)生率比39～40周高120倍。如確實(shí)需要在胎齡35～38周進(jìn)行剖宮產(chǎn)，有研究建議產(chǎn)前給母親使用1個(gè)療程糖皮質(zhì)激素可減低新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率［10］。本作者在十幾年的工作實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前使用過(guò)糖皮質(zhì)激素的新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病特別是RDS的發(fā)生率有所下降。

［1］黃為民.剖宮產(chǎn)與新生兒疾?。跩］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(3):169-170.

［2］陳 超，沙小丹.擇期剖宮產(chǎn)與新生兒呼吸窘迫綜合征［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(1):8-9.

［3］Tita A T，Landon MB，Spong C Y，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at terMand neonatal outcomes［J］.N Engl J Med，2009，360(2):111-120.

［4］邵高梅，葉鴻瑁，丘小汕，主編.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:393.

［5］邵高梅，葉鴻瑁，丘小汕，主編.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:413.

［6］趙文琴.10年剖宮產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)率變化的臨床分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2(3):38-40.

［7］張小勤.城鄉(xiāng)醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(15):2561-2564.

［8］周 齊，劉維靖，王鳳英，等.新生兒自發(fā)性氣胸產(chǎn)科因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(24):217-217.

［9］張建麗，艾志剛，李瑛瑜，等.新生兒氣漏55例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2010，60(9):67-68.

［10］Sweet D G，Carnielli V，Greisen G，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterMinfants-2010 update［J］.Neonatology，2010，97(4):402-417.