束萍鳳

（大豐市人民醫(yī)院，江蘇 大豐224100）

在現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)中急癥子宮切除術(shù)的地位十分重要，是治療產(chǎn)科急重癥出血的有效措施之一。子宮切除術(shù)雖然能夠控制產(chǎn)科出血，但由于子宮不只是孕育胎兒的器官，更是內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的組成器官，實施子宮切除術(shù)后會使處于生育期患者的生存質(zhì)量顯著降低，嚴(yán)重者甚至?xí)鹦g(shù)后患者的性功能障礙。因此，深入分析子宮切除術(shù)的影響因素，準(zhǔn)確把握子宮切除的手術(shù)指征，在正確的時機以合適的方式予以實施具有重要的意義。

1 婦產(chǎn)科臨床急癥子宮切除術(shù)應(yīng)用的范圍

在臨床上，應(yīng)用急癥子宮切除術(shù)的范圍不僅局限于產(chǎn)程中的大出血，在其它條件下，如人流術(shù)中亦有可能發(fā)生子宮卒中伴宮縮不良而致大出血；或者當(dāng)妊娠合并有卵巢腫瘤時，往往也需行急癥子宮切除術(shù)。下面就對需實施子宮切除術(shù)的范圍及影響因素展開探討：

1.1 胎盤因素

在急癥子宮切除術(shù)實例中可以發(fā)現(xiàn)，胎盤因素常常是實施該手術(shù)的主要原因之一。胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入及胎盤早剝，這幾種胎盤因素均可能引起難于控制的產(chǎn)后出血現(xiàn)象，是日前產(chǎn)科急癥子宮切除的主要手術(shù)指征。由于子宮下段及頸口部平滑肌收縮力較差，當(dāng)胎盤剝離時，若不能及時堵上靜脈竇就會引發(fā)出血不止，這是前置胎盤出血的主因。胎盤植入而致的大出血通常是因胎盤剝離而致動靜脈損傷造成的。人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)等則是誘發(fā)前置胎盤和胎盤植入的重要原因。而反復(fù)人流或引產(chǎn)也可致子宮內(nèi)膜因受損而發(fā)生炎癥，受精卵會尋找更適宜的部位著床，這增加了受精卵在子宮下端、子宮頸口異位著床的機會，從而導(dǎo)致前置胎盤；同時，子宮內(nèi)膜炎癥會導(dǎo)致蛻膜變薄，與絨毛膜間的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生異常，絨毛膜可長入平滑肌中，引發(fā)胎盤植入現(xiàn)象。胎盤早剝的后果更加嚴(yán)重，其造成胎兒宮內(nèi)窘迫，對胎兒的安全構(gòu)成致命威脅。嚴(yán)重的胎盤早剝常常會伴有內(nèi)出血，出血血液淤積于子宮壁與胎盤之間，會逐漸深入肌層甚至漿膜層中，進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力，形成子宮卒中，這種情況下就需及時行急癥子宮切除術(shù)了。

1.2 宮縮乏力因素

宮縮乏力是行急癥子宮切除術(shù)的第二影響因素。產(chǎn)后宮縮乏力會使得胎盤剝落后宮壁血竇關(guān)閉不良而引起出血。一般情況下宮縮乏力引發(fā)的出血用物理或藥物方法是可以止住的，但由于子宮平滑肌對物理刺激及化學(xué)刺激的敏感度不同，在少數(shù)情形下需采取子宮切除術(shù)才能實現(xiàn)盡快止血。

1.3 子宮破裂及其他因素

子宮破裂情形多見于剖宮產(chǎn)中，特別是剖宮經(jīng)產(chǎn)婦，因操作不當(dāng)或子宮內(nèi)壓升高所致的舊有瘢痕裂開是導(dǎo)致子宮破裂出血的主要原因。子宮破裂也可見于縮宮素的使用不當(dāng)，造成宮縮過強而致子宮破裂，并繼發(fā)羊水栓塞。還有一些較少見的原因如羊水栓塞和DIC,其機制均與凝血功能有關(guān)。

2 婦產(chǎn)科臨床急癥子宮切除術(shù)指征的嚴(yán)格掌握

子宮是孕育胎兒的場所，也是雌激素的靶器官，而且還可能具有防止心血管病患的某種激素或其他內(nèi)分泌功能。子宮的存在和周期性行經(jīng)在婦女生理和心理上有特定的作用。因此，對于行孕產(chǎn)婦子宮切除術(shù)要異常慎重。雖然子宮切除是去除病因控制出血和感染的最為有效的方法，但必須嚴(yán)格掌握子宮切除指征。只有當(dāng)采取必要搶救措施均無效果，孕產(chǎn)婦生命受到嚴(yán)重威脅時方可考慮做子宮切除術(shù)。產(chǎn)后或術(shù)中大出血時患者通常處于危重狀態(tài)，行此手術(shù)具有一定的難度與危險，且孕期盆腔充血、水腫，血管較為豐富，若止血不審慎，反易導(dǎo)致新的出血問題。

3 婦產(chǎn)科臨床急癥子宮切除術(shù)手術(shù)時機及方式的選擇

一旦患者產(chǎn)后或術(shù)中出血多，經(jīng)予宮縮劑、按摩子宮、熱鹽水敷、縫扎止血、宮腔填塞紗布，乃至子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等措施后，仍出血不止患者休克，就應(yīng)果斷地切除子宮。實踐經(jīng)驗表明，次全子宮切除術(shù)操作相對簡單，止血也更快速，因此在臨床上應(yīng)盡量選擇次全子宮切除術(shù)，以力爭縮短手術(shù)的時間，而且盡量保留部分子宮下段及子宮頸，這對于患者身心健康能起一定的安慰作用。但對DIC、羊水栓塞或是原剖宮產(chǎn)切口感染裂開無法縫補的患者，則需選擇子宮切除術(shù)。DIC患者需采取子宮全切術(shù)，由于切斷了子宮動脈及下行支，故止血效果更佳，殘端出血發(fā)生率較低，可減少再次開腹的風(fēng)險。妊娠期子宮肌壁間血管增粗,組織水腫肥厚充血，行子宮全切時應(yīng)下推膀胱達(dá)前穹隆，打開闊韌帶后葉，認(rèn)清子宮動脈和輸尿管的解剖關(guān)系，避免損傷膀胱和輸尿管。對于并發(fā)DIC患者，陰道斷端宜連續(xù)鎖邊縫合，使之開放以利滲血流出，腹腔內(nèi)留置引流管及腹壁皮下膠片引流；如腹腔內(nèi)出血繼續(xù)，而腹腔引流管不通暢時，應(yīng)盡可能在凝血功能基本糾正后（除非病情不允許），再次開腹，清除腹腔內(nèi)積血塊及止血，否則，出血很難止住。如術(shù)后出現(xiàn)陰道殘端出血，可經(jīng)陰道縫扎出血點，及碘仿或云南白藥紗條填塞壓迫止血，必要時也可再次開腹止血。

4 行婦產(chǎn)科臨床急癥子宮切除術(shù)應(yīng)注意的事項

在手術(shù)過程中，盆腔處于充血狀態(tài),需注意止血；手術(shù)時應(yīng)充分暴露輸尿管，防止損傷；在附件的處理上，醫(yī)生應(yīng)與患者及其家屬溝通，并留下相應(yīng)的書面材料,避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。具體則應(yīng)主要關(guān)注以下幾個注意事項：①抉擇要果斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，有子宮卒中；前置胎盤附著處出血不止；胎盤植入；晚期產(chǎn)后出血保守治療無效等，均是子宮切除的指征，應(yīng)當(dāng)機立斷，稍有猶豫，就會失去搶救時機。②雙胎剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力者，應(yīng)及時使用強有力的宮縮劑（如卡前列素氨丁三醇）或可根據(jù)情況行子宮切除術(shù)避免過多的失血。③妊娠子宮體積大使盆腔臟器移位，輸尿管接近膨大的宮頸，在游離膀胱時要將輸尿管向側(cè)方推移，以防在處理宮旁血管時誤傷。一旦發(fā)現(xiàn)膀胱和輸尿管損傷，必須立即修補或移植輸尿管入膀胱，以免發(fā)生泌尿生殖道瘺。

5 避免行婦產(chǎn)科臨床急癥子宮切除術(shù)的預(yù)防措施

通常實踐病例分析可以發(fā)現(xiàn)，只要醫(yī)療單位采取有效預(yù)防措施，有效減少子宮切除術(shù)可有可能的。但應(yīng)做好以下幾方面的工作：①加強對未孕生育年齡婦女避孕知識的宣教工作，使其能夠采取安全有效的避孕措施，避免孕產(chǎn)前人工流產(chǎn)；②做好孕婦圍產(chǎn)期保健工作，定期產(chǎn)前檢查，對于有合并癥的可能發(fā)生產(chǎn)時大出血的孕婦圍產(chǎn)期保健工作更好做到位；③做好計劃性臨床用血準(zhǔn)備，以供臨床用血；④產(chǎn)科醫(yī)生對高危剖宮產(chǎn)，手術(shù)前應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備，尤其是輸血的準(zhǔn)備，避免部分產(chǎn)婦因為血液的缺乏而行子宮切除；⑤剖宮產(chǎn)時，應(yīng)合理地選擇切口位置，不易過低，且切口應(yīng)足夠大，防止向兩側(cè)撕裂，切口縫合不宜過緊過密，術(shù)中術(shù)后也要積極采取措施以防止感染，這也是減少剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的重要舉措。

6 結(jié)語

急癥子宮切除術(shù)的選擇要求臨床醫(yī)師要具備高度責(zé)任感，既慎重對待又及時果斷。行子宮切除術(shù)是治療急癥出血最后的手段，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高診斷水平，對前置胎盤及胎盤植入做到早發(fā)現(xiàn)早處理，孕婦也當(dāng)增強產(chǎn)前預(yù)防保健意識，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少產(chǎn)科子宮切除發(fā)生率。

［1］金美翠.產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)相關(guān)因素的分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012（7）.

［2］李秀瓊.產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)32例救治分析[J].臨床合理用藥雜志，2012（9）.