崔嵩 高愷 張力強(qiáng) 楊榮利

百草枯(PQ)中毒是近年來常見的農(nóng)藥中毒原因之一，因無特效解毒藥物，故搶救難度大，病死率極高。我院重癥醫(yī)學(xué)一科(SICU)自2012年4月至2012年11月收治了16例口服百草枯農(nóng)藥中毒患者，均采取以早期強(qiáng)化血液凈化聯(lián)合胃腸道灌洗為主要手段的綜合治療方法進(jìn)行搶救，其中5例患者搶救成功治愈出院，5例患者院內(nèi)死亡，6例患者放棄治療主動出院后死亡，院內(nèi)治療患者治愈率為50.0%，較傳統(tǒng)方法搶救成功率大幅提升，臨床效果滿意，在此將經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)與報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院重癥醫(yī)學(xué)一科(SICU)自2012年4月至2012年11月共收治了16例口服百草枯農(nóng)藥中毒患者，其中男10例，女6例，年齡11～67歲，平均年齡39.1歲。所有患者均確認(rèn)為口服百草枯農(nóng)藥中毒(20%溶液)，服藥量10～250 ml不等，服藥時(shí)間2～10 h。入ICU前均在急診或外院經(jīng)洗胃治療，入院時(shí)均神志清醒，生命體征平穩(wěn)，口舌表面黏膜均呈綠色。其中10例患者有不同程度口腔及食道腐蝕糜爛，有燒灼感，但均無消化道出血或穿孔表現(xiàn)?；颊咄庵苎Ｒ?guī)均有不同程度白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，部分患者有肝功酶學(xué)升高，腎功能均正常。急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APECHEⅡ評分)(22.9±2.06)分。

1.2 治療方法 患者入ICU后立即應(yīng)用自配灌洗液行胃腸道灌洗，同時(shí)實(shí)施強(qiáng)化血液凈化治療，并輔以抗纖維化藥物預(yù)防肺纖維化，出現(xiàn)呼吸功能衰竭者給予呼吸功能支持。具體治療方法如下。

1.2.1 早期胃腸道灌洗 患者收入ICU后立即給予5%碳酸氫鈉250 ml+純凈水250 ml漱口，直至漱口液清亮無色為止。隨后口服5%碳酸氫鈉250 ml+純凈水250 ml+高嶺土(白陶土)50 g混懸液沖洗胃及食道(兒童酌減)，服完后經(jīng)胃腸減壓管吸出，共3次，爭取1 h內(nèi)完成。繼續(xù)進(jìn)行腸道內(nèi)吸附及導(dǎo)瀉(全消化道灌洗):5%碳酸氫鈉溶液250 ml+高嶺土(白陶土)50 g+愛西特(口服碳片)30片+20%甘露醇溶液125 ml+25%硫酸鎂溶液100 ml+大黃30 g+芒硝10 g配制成混懸液經(jīng)胃管注入，每6 h一次，連續(xù)3 d，直至排出糞便呈黃色為止。

1.2.2 強(qiáng)化血液凈化治療 ①儀器:血液灌流使用美國愛德華公司生產(chǎn)百特血濾機(jī)、血液管路。血漿灌流使用日本旭化成可樂麗醫(yī)療株式會社生產(chǎn)Plasauto iQ21血濾機(jī)，DFPP-21血液凈化管路，一級膜使用OP-08W血漿分離器(膜孔徑0.3 um)。CVVHDF治療使用百特血濾機(jī)、血液管路及德國Gambro血濾器。灌流器均使用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)健帆HA330血液灌流器。②操作方法:患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈(首選右側(cè))建立血管通路。應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量4000～6000 U，維持量8～10 U/(kg·h)，根據(jù)凝血功能調(diào)整維持量，維持APTT于正常值1.5～2.0倍。血液灌流治療連續(xù)進(jìn)行，每次3 h，入院當(dāng)日4次，第二日3次，第三日2次，第四日一次。經(jīng)濟(jì)條件允許者可應(yīng)用Plasauto iQ21血濾機(jī)行血漿灌流:入院當(dāng)日進(jìn)行3次，第二日2次，第三日1次。服藥量超過50 ml以上者可以在血液/血漿灌流治療同時(shí)聯(lián)合CVVHDF治療(雜合血液凈化治療，濾過吸附)，CVVHDF治療劑量3～4 L/h。

1.2.3 藥物治療 應(yīng)用維生素C、維生素E、血必凈、糖皮質(zhì)激素等藥物預(yù)防肺纖維化。消化道腐蝕嚴(yán)重者給予奧美拉唑等抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。同時(shí)注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并給予其他支持治療。

1.2.4 呼吸及其他臟器功能支持 盡量避免吸氧，PaO2低于60 mm Hg者給予低流量吸氧，出現(xiàn)明顯呼吸困難者應(yīng)用無創(chuàng)通氣，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或昏迷者給予有創(chuàng)通氣。出現(xiàn)其他臟器功能損傷者給與相應(yīng)臟器功能支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者意識及生命體征，監(jiān)測凝血功能、動脈血?dú)夥治?、肝腎功變化，定期復(fù)查胸片或肺部CT。觀察患者最終轉(zhuǎn)歸(治愈或死亡)。

圖1 強(qiáng)化血液凈化治療模式

2 結(jié)果

5例服藥量超過100 ml患者因迅速出現(xiàn)的多臟器功能衰竭或急性肺纖維化導(dǎo)致的呼吸功能衰竭于院內(nèi)死亡;6例患者因家屬主動放棄治療，均于出院后一周內(nèi)死亡;另有5例患者3周內(nèi)治愈出院，隨訪6個(gè)月內(nèi)健康生存，復(fù)查CT未出現(xiàn)明顯肺纖維化，動脈血?dú)夥治鲅醴謮赫＃瑹o其他臟器功能衰竭(其中包括一例服藥150 ml患者)表現(xiàn)。除外放棄治療的6例患者后，應(yīng)用上述綜合治療方法治愈率為50.0%，較傳統(tǒng)方法治愈率(僅10% ～20%)大幅提升。

3 討論

百草枯(paraquat，PQ)屬聯(lián)吡啶類、非選擇性觸殺型除草劑，又名對草快，其20%水劑為藍(lán)綠色液體，又稱克蕪蹤。PQ化學(xué)名稱為1，1-二甲基-4，4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，相對分子量為257.16，純品為白色結(jié)晶，不易揮發(fā)，易溶于水，微溶于低級醇類，在酸性及中性條件下穩(wěn)定，遇堿分解，進(jìn)入土壤中后很快失活。PQ可經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚黏膜吸收，口服吸收率為5% ～15%，血漿蛋白結(jié)合率低，2 h左右血漿濃度達(dá)到峰值，15～20 h后緩慢下降，主要以原形自腎臟排除[1]。

PQ因其結(jié)構(gòu)簡單、速效性好、遇土壤迅速失活、對環(huán)境污染少等特點(diǎn)是目前世界排名第二的除草劑產(chǎn)品，我國百草枯年用量近6000噸，且以每年20%左右的速度增加。同時(shí)，臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯上升，現(xiàn)已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥之后第二大農(nóng)藥中毒品種[2]。一般認(rèn)為PQ中毒致死劑量為1～3 g。PQ吸收后迅速分布至全身各組織器官，肺是主要靶器官，可迅速導(dǎo)致肺纖維化，患者往往死于呼吸功能衰竭或繼發(fā)的多臟器功能衰竭(MODS)。亞洲目前的病死率通常在75%～80%，國內(nèi)一般三甲醫(yī)院救治成功率僅約20%，最高不超過50%。因此，PQ中毒的搶救成為目前臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn)。

由于PQ中毒無特效解毒藥物，所以臨床搶救過程中如何盡快清除消化道及血液、組織中殘存藥物成份成為治療成敗的關(guān)鍵。筆者所在科室在應(yīng)用綜合搶救措施時(shí)突出強(qiáng)調(diào)早期胃腸道灌洗吸附消化道殘留藥物，通過導(dǎo)瀉作用促進(jìn)消化道殘留藥物排出體外，并且聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)化血液凈化治療達(dá)到持續(xù)清除血液及組織中藥物成份的目的。

因PQ具有易溶于水，堿性環(huán)境中分解，遇土壤失活等特點(diǎn)，故我們采用5%碳酸氫鈉+純凈水+高嶺土(白陶土)混懸液沖洗消化道使PQ毒物成份分解失活。愛西特(口服碳片)及高嶺土(白陶土)均具有強(qiáng)大吸附能力，可以進(jìn)一步吸附消化道殘留毒物成份[3]。甘露醇、硫酸鎂、大黃及芒硝則具有強(qiáng)大導(dǎo)瀉作用，可以促使毒物盡快排出體外。通過早期充分胃腸道灌洗可實(shí)現(xiàn)清除胃腸道殘留毒物，避免毒物繼續(xù)吸收的目的。

PQ吸收入血后可迅速分布至各處組織臟器，不易清除，當(dāng)血液中毒物濃度降低時(shí)又可持續(xù)向血液中釋放。因此，持續(xù)清除血液中毒物成份非常重要，可以進(jìn)而達(dá)到清除組織中毒物的目的。我們根據(jù)患者服藥時(shí)間、劑量的多少采用了不同的血液凈化方式。

血液灌流(HP)是通過吸附的原理清除血中毒物，分子量113～40000 d的水溶性及脂溶性毒物都可被吸附清除。目前大量研究都認(rèn)為HP是PQ中毒的首選血液凈化方式，尤其適用于早期血液中毒物濃度較高時(shí)。Suzuki等[4]提出了強(qiáng)化灌流的概念，即在PQ中毒后24 h內(nèi)開始HP治療，維持治療時(shí)間至少10 h。Ching-Wei Hsu等[5]在2012年發(fā)表的一項(xiàng)研究中回顧了2000～2009年收治的207例PQ中毒患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在服毒后4～5 h內(nèi)早期開始的HP治療可以明顯降低患者病死率;多次反復(fù)進(jìn)行(repeated pulse，136例)的HP治療效果明顯優(yōu)于高劑量(high-dose，71例)HP治療。我們在患者收入ICU后胃腸道灌洗的同時(shí)即開始HP治療，治療首日持續(xù)12 h，隨后逐漸遞減，可以早期迅速降低血液中毒物濃度，并持續(xù)清除自組織中向血液釋放的毒物?？梢哉J(rèn)為HP是強(qiáng)化血液凈化治療的基礎(chǔ)模式。需要注意的是為避免灌流器飽和導(dǎo)致吸附效率降低應(yīng)定時(shí)更換灌流器。

血漿置換(PE)可以清除血漿中包含的多種致病物質(zhì)(炎癥介質(zhì)、毒素、代謝產(chǎn)物等)，是血液凈化的一種重要方式[1]。由于紅細(xì)胞、血小板等血液有形成分不吸附PQ，毒物主要存在于血漿中，因此可以采用血漿置換清除PQ。但PE需補(bǔ)充大量外源性血漿，并增加了輸血相關(guān)并發(fā)癥的可能性，因此，臨床應(yīng)用受到限制。血漿灌流/吸附首先將紅細(xì)胞、血小板等有形成份與血漿分離，然后單獨(dú)吸附血漿中的毒物成份，并將凈化后的血漿重新輸回體內(nèi)，避免了血小板等有形成分被灌流器吸附而導(dǎo)致的灌流器過早飽和及血小板損耗，從而提高了吸附效率，減少了灌流治療并發(fā)癥，降低了輸入外源性血小板的可能性。同時(shí)，由于血漿吸附不用補(bǔ)充外源性血漿，節(jié)約了大量寶貴的血漿資源，并減少了因輸血導(dǎo)致的傳染病的發(fā)生率。Li GQ等人[6]應(yīng)用血漿灌流治療PQ中毒取得了滿意的療效。我們對PH治療后血小板降低明顯的患者應(yīng)用血漿灌流也獲得的理想的療效，減少了外源性血小板的輸入。因此，血漿灌流/吸附集血漿置換與血液灌流優(yōu)勢于一體，可以做為PQ中毒的一種較有前途的血液凈化方式。

Hong等人[7]的研究表明，隨著血中PQ濃度的降低，HP對PQ的清除率開始降低，其清除效率低于血液透析(HD)。因此，結(jié)合ICU內(nèi)患者需床旁治療的特點(diǎn)，我們對接受HP治療之后的患者繼續(xù)進(jìn)行CVVHDF治療。對服藥量較大患者(50 ml以上者)也可在血液/血漿灌流治療同時(shí)聯(lián)合進(jìn)行CVVHDF治療(雜合血液凈化治療，濾過吸附)，從而充分發(fā)揮不同血液凈化方式的優(yōu)點(diǎn)，盡量清除體內(nèi)毒物。

我們在PQ中毒患者的搶救過程中強(qiáng)調(diào)“二早”，即早期全胃腸道灌洗，并盡早結(jié)合患者具體情況靈活運(yùn)用強(qiáng)化血液凈化治療，收到了滿意的療效，其中一名服藥量超過150 ml的患者也成功治愈。但由于PQ中毒患者的預(yù)后受服毒量、就診時(shí)間、治療措施等多方面因素的制約，因此，部分患者仍難以存活，尚需要更多的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證上述方法的療效，并有待于在進(jìn)一步的臨床工作中不斷加以完善及改進(jìn)。

早期徹底的胃腸道灌洗并靈活運(yùn)用各種強(qiáng)化血液凈化方式有助于提高PQ中毒患者的搶救成功率，是一種理想有效的搶救方法。

[1]范爽，李艷輝．血液凈化治療在百草枯中毒中的應(yīng)用．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(11):1216-1217．

[2]張麗英，李敏，陶傳江，等．百草枯中毒形勢與管理建議．農(nóng)藥科學(xué)與管理，2011，32(3):10-13．

[3]姜家瑚，柳玉華，褚海濤．3種吸附劑對百草枯吸附能力的對比觀察．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(14):1718-1720．

[4]Suzuki K，Takasu N，Okabe T，et al.Effect of aggressive haemoperfusion on the clinical course of patients with paraquat poisoning．Hum Exp Toxicol，1993，12(4):323-327．

[5]Ching-Wei Hsu，Ja-Liang Lin，Dan-Tzu Lin-Tan，et al.Early he-moperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients．PLoS One，2012，7(10):e48397．

[6]Li GQ，Wei LQ，Liu Y，et al.Paraquat(PQ)clearance through continuous plasma perfusion in PQ poisoning patients:a clinical study．Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2011，23(10):588-592．

[7]Hong SY，Yang JO，Lee EY，et al.Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo．Toxicol Ind Health，2003，19(1):17-23．