石榮

（湖北省建始縣中醫(yī)院 建始445300）

閉塞性周圍動脈粥樣硬化系指周圍動脈由于粥樣硬化病變引起的管腔進(jìn)行性狹窄或閉塞所致的缺血性癥狀，好發(fā)于50歲以上男性，主要累及下肢動脈[1]。Juergens和Silbert報道本病非糖尿病患者10年死亡率10%，截肢率為8%，而伴糖尿病者分別為38%和34%[1]，可見其致死率和致殘率都非常高。是常見的肢體慢性缺血性疾病，屬于中醫(yī)“脫疽”的范疇。其早期表現(xiàn)為肢體酸脹、麻木、怕冷、疼痛及間歇性跛行，病情發(fā)展到晚期，則可見足趾或足發(fā)生潰瘍或壞死。目前西藥在此方面療效尚不明確。筆者以中醫(yī)溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈、活血化瘀為治則，選用當(dāng)歸四逆湯加味配合西藥對癥治療本病32例，取得較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，及并發(fā)嚴(yán)重感染者。

1.2 一般資料 本組64例病人臨床表現(xiàn)為下肢酸脹疼痛、麻木、肢體溫度下降、怕冷、足部破潰、靜息痛及間歇性跛行等癥狀，隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組、西醫(yī)對照組。中西醫(yī)結(jié)合治療組32例，男25例，女 7例，年齡 54～78（60.4±10.9）歲，合并 2型糖尿?。ǚ?985年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）23例，合并腦梗死14例，合并高血壓病13例，合并冠心病10例。西醫(yī)對照組32例，男22例，女10例，年齡51～79（61.2±11.4）歲，合并2型糖尿病21例，合并腦梗死12例，合并高血壓病12例，合并冠心病11例。兩組在性別、年齡、病程方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組病人均常規(guī)做心電圖、肝腎功能以及下肢動脈超聲、血液動力學(xué)檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)對癥治療：（1）抗血小板聚集（拜阿司匹林片，1次/d，1粒/次口服，進(jìn)口藥品注冊證號：H20090978，國藥準(zhǔn)字 J20080078）。（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（靜脈滴注前列地爾注射液，2 m L/次加入生理鹽水10m L靜注，14 d為1個療程，國藥準(zhǔn)字 H10980024）。（3）步行鍛煉。（4）控制高血壓、高血糖，調(diào)節(jié)血脂。（5）積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)的危險因素：戒煙、戒酒、飲食調(diào)理，以及對患肢的精心護(hù)理：清潔、保濕、防外傷，對有靜息痛者可抬高床頭，以增加下肢血流，減少疼痛。

1.3.2 治療組 在西醫(yī)對照組治療的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆湯加味。處方：當(dāng)歸12 g，桂枝9 g，白芍9 g，細(xì)辛 3 g，通草 9 g，丹參 15 g，地龍 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，蜈蚣 1條，大棗 10 g，炙甘草 6 g，1劑/d，加水500m L，水煎取汁 300m L，分 3次溫服，2個月為1個療程。

2 療效觀察

2.1 觀察項目 治療2個月為1個療程。1個療程后進(jìn)行臨床療效評定：全部病人治療前后觀察臨床癥狀如疼痛、創(chuàng)面、跛行距離、末梢循環(huán)改善情況，統(tǒng)計顯效率。

2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床治愈：臨床癥狀基本消失，肢體創(chuàng)面完全愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及阻抗血流明顯改善，步行速度100～120m/min并能持續(xù)步行1 500m以上無不適者。顯著有效：臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善，步行速度100～120m/m in，能持續(xù)步行500m以上者。進(jìn)步：臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小，肢體末梢循環(huán)及血流圖略有改善，步行速度100～120m/min，能持續(xù)300m左右。無效：治療1個療程后癥狀及體征無進(jìn)步或病情繼續(xù)發(fā)展者。

2.3 結(jié)果 兩組近期療效判斷比較見表1。兩組顯效率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中西醫(yī)結(jié)合治療組療效優(yōu)于西醫(yī)對照組。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討論

閉塞性周圍動脈粥樣硬化是多發(fā)于中老年人的動脈慢性閉塞疾病，是全身性動脈粥樣硬化在肢體的局部表現(xiàn)[3]。屬中醫(yī)學(xué)的“脈痹”、“脫疽”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多與氣虛血瘀、痰濁凝滯等有關(guān)。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛無力推動血液正常運(yùn)行，則氣滯血瘀，瘀血阻塞脈道，肢體失去血液濡養(yǎng)，故表現(xiàn)為肢體怕冷、發(fā)涼、麻木、疼痛及間歇跛行等。閉塞性周圍動脈粥樣硬化是指動脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。動脈粥樣硬化是一種進(jìn)展緩慢的疾病，從最初的脂肪條紋進(jìn)展到晚期的復(fù)雜斑塊要經(jīng)歷幾十年的病程。同樣中醫(yī)絡(luò)病也有一個由氣及血，由功能性病變到器質(zhì)性損傷的慢性病理過程。動脈粥樣硬化這種慢性病理過程，符合中醫(yī)絡(luò)病“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)、久瘀入絡(luò)”的病機(jī)特點。

筆者使用當(dāng)歸四逆湯加味治療閉塞性周圍動脈粥樣硬化，認(rèn)為本病發(fā)生主要在于正氣虧虛、氣虛無力推動血液正常運(yùn)行，風(fēng)寒濕邪趁機(jī)入絡(luò)，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)所致。故采用溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈、活血化瘀為大法治療本病。當(dāng)歸四逆湯出自于《傷寒論》，以散寒通脈立治。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血活血，桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，為君藥；白芍養(yǎng)血調(diào)和營衛(wèi)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營血，共為臣藥；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈，通草通經(jīng)脈，以暢血行，大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥；重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈大過，傷及陰血，加以丹參、地龍、桃仁、紅花、蜈蚣活血化瘀，通絡(luò)止痛。全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效。本方的配伍特點是溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼治，諸證自可漸愈。

本方活血而不耗血，祛瘀而不傷正，貫穿治療始終，從而使周身血脈通調(diào)，脈絡(luò)肌肉得養(yǎng)，經(jīng)脈閉阻得開，故苛疾有回復(fù)振起之變。64例患者經(jīng)過1個療程的治療后進(jìn)行臨床療效評定：治療組顯效率71.88%，對照組顯效率53.12%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明當(dāng)歸四逆湯加味治療閉塞性周圍動脈粥樣硬化效果明顯且安全，無副作用，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)綜合治療效果好，有效緩解靜息痛和間歇性跛行，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，二者結(jié)合相得益彰，是中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病并發(fā)周圍動脈粥樣硬化閉塞癥較為理想的藥物治療方案。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.366-368

[2]尚德俊,王嘉桂.中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.119-223

[3]王嘉桂,藏廣生,張靜菊,等.前列腺素E1治療末梢動脈閉塞性疾病療效觀察[J].中華外科雜志,1988,26(10):541-542