湯瓊瑤

(?？谑袐D女兒童醫(yī)院手術室麻醉科，海南?？?70203)

一例胸腰椎直角畸形合并肺心病先兆子癇剖宮產(chǎn)的手術護理

湯瓊瑤

(海口市婦女兒童醫(yī)院手術室麻醉科，海南?？?70203)

脊柱畸形；先兆子癇；剖宮產(chǎn)；護理

脊柱嚴重畸形產(chǎn)婦少見，合并肺心病和先兆子癇更是罕見。我院2007年2月曾收治此類剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1例，針對該產(chǎn)婦的特點及危險性，手術室制定了術前、術中及圍術期的個體化護理方案，現(xiàn)結合查閱文獻，復習報道如下：

1 病例簡介

產(chǎn)婦，女，42歲，身高120 cm，體重41 kg。因“停經(jīng)40+4周，雙下肢浮腫2個月，血壓升高1 h”2007年2月9日急診入院。術前查體：體溫36.2℃，脈搏104次/min，呼吸20次/min，血壓150/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查：血糖6.93 mmol/L，Na+130.7 mmol/L，血紅蛋白(HGB)101 g/L，紅細胞壓積(HCT)30.6%，血小板(PLT)286×107/L，尿蛋白(++)。胸部X線片示：脊柱向后凸，胸部顯示失常，氣管向左偏，雙肺野縮小，雙肺紋理增粗，雙肺下野顯示大量斑片狀影，雙膈影顯示模糊，胸廊畸形(圖1)。腰椎X線片示：脊柱椎體序列不整，生理曲度消失并后凸成角畸形，胸椎椎體形態(tài)尚可間隙清晰，腰椎椎體顯示形態(tài)不整，間隙消失，胸椎與腰椎約呈90°成角畸形(圖2)。心電圖示：竇性心動過速、肢體導聯(lián)低電壓、T波改變。術前診斷：1、G1P0，孕40+4周，LOA；2、心力衰竭；3、慢性肺原性心臟病、心功能Ⅲ級；4、重度妊娠高血壓綜合征、先兆子癇；5、脊柱畸形；6、高齡初產(chǎn)。術前曾抗心衰治療2 d。術前肌注東莨菪堿0.3 mg，入手術室開放靜脈通道，行16號靜脈留置針穿刺置管。由于產(chǎn)婦脊柱嚴重畸形，固定產(chǎn)婦于半坐臥位，同時控制輸液速度，監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽合度(SPO2)、呼末二氧化碳(ETCO2)。待術野消毒、鋪無菌巾完畢后，協(xié)助麻醉醫(yī)生行靜脈誘導，氣管插管行間歇正壓機械通氣。潮氣量(Vt)320～350 ml/次，呼吸頻率(RR)12次/min，氣道峰壓(PEAk)15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。手術開始后4 min剖出一活女嬰。Apgar評分：1 min評分9分，5 min評分10分。術中執(zhí)行醫(yī)囑，間斷推注芬太尼0.1 mg、異丙酚60 mg、咪唑安定2.5 mg。術中控制血壓在130～110/105～70 mm/Hg之間，HR 105次/min左右，SpO298%～100%。手術歷時40 min。術畢20 min，自主呼吸恢復，Vt＞250 ml/次，RR＞15次/min，喚之能應，麻醉醫(yī)生撥出氣管導管改面罩吸氧。由于病情特殊，繼續(xù)留在手術間觀察病情。氣管導管拔出10 min后心率120次/min，呈上升趨勢。心電圖顯示房顫、肢體導聯(lián)及左胸導低電壓、T波改變。氣促，呈點頭樣呼吸。肺底可聞及濕啰音，血氧飽和度94%?？谇挥信菽?，提示肺水腫存在，心衰加重。遂緊急面罩加壓給氧，按醫(yī)囑靜脈間斷推注氨茶堿125 mg、速尿20 mg、嗎啡5 mg、西地蘭0.2 mg。用藥10 min后癥狀緩解。又間斷靜注氨茶堿125 mg、速尿40 mg、西地蘭0.2 mg，癥狀漸平穩(wěn)。HR＜135次/min、BP 135/90 mm/Hg、SpO298%。ECG房顫消失。血氣分析示：代謝性酸中毒，并給予糾酸治療。術中輸入液體總量500 ml，失血100 ml，尿50 ml。待病情穩(wěn)定后，送ICU監(jiān)護治療。一周后痊愈出院。

圖1 胸片X線片

圖2 腰椎X線片

2 討論

本例產(chǎn)婦系嚴重脊柱畸形孕婦，臨床上非常罕見，一般在妊娠早期常導致流產(chǎn)，即使到中期妊娠也常因其他合并疾病而不得不中止妊娠[1]，該孕婦足月妊娠，因胸廊畸形而導致慢性肺原性心臟病，加之合并重度妊娠高血壓綜合征，需行剖宮產(chǎn)[2]。由于胸-腰椎體呈90°成角畸形，加之此類產(chǎn)婦在術后發(fā)生或加重心衰的可能性極大[3]，這給手術護理帶來了相當大的困難。本例手術護理體會是：①由于該患病情特殊，充分的術前準備尤為重要。術前，護士在訪視產(chǎn)婦時，對其進行充分的心理疏導，使其打消了恐懼心理。產(chǎn)婦入手術室后，為了防止產(chǎn)婦過度屏氣加重心衰，巡回護士加強與產(chǎn)婦的語言溝通，分散產(chǎn)婦的注意力。另一方面，為了維護該患呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，提前按醫(yī)囑準備好血管活性藥物，同時準備好搶救新生兒的藥品及用物。②建立靜脈通道，并控制輸液速度。入室后開放靜脈置入大口徑留置針[4]，以策術中搶救安全，同時為了防止肺水腫，控制輸液速度在40滴/min，并根據(jù)病情變化隨時調節(jié)輸液速度。③由于該患者不能平臥，所以我們把他固定于半坐臥位。巡回護士根據(jù)產(chǎn)婦特點，特制作一個中間懸空的海棉墊墊于產(chǎn)婦背部，這樣既能讓產(chǎn)婦感到舒適，又能讓她穩(wěn)妥地固定于手術臺上。但由于產(chǎn)婦為半坐臥位，給麻醉醫(yī)生進行氣管插及術野的暴露帶來困難。因此，護士應積極配合麻醉醫(yī)生誘導，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管，建立人工通氣[5]，并在手術過程中，盡可能幫助術者暴露術野，主動配合醫(yī)生盡快完成手術。④密切術中觀察及處理。當胎兒娩出后，立即置沙袋于產(chǎn)婦宮底部位，避免腹壓急劇下降而加重心臟負荷[6]，并按醫(yī)囑靜推縮宮素，加強子宮收縮，同時幫助助產(chǎn)士對新生兒進行處理。⑤提高對產(chǎn)婦病情發(fā)展的預見性，注意每一個細微的病情變化。該產(chǎn)婦術畢氣管導管拔出后，發(fā)現(xiàn)口腔有泡沫分泌物，并出現(xiàn)氣促、點頭樣呼吸，護士立即通知麻醉醫(yī)生進行面罩加壓給氧，迅速按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、解痙等藥物，使病情短期內迅速得予控制，阻止了病情進一步發(fā)展。整個搶救均依照急性左心衰和肺水腫的診療護理常規(guī)進行[7]。術后第1天，回訪產(chǎn)婦，無護理并發(fā)癥發(fā)生。我們對于本例產(chǎn)婦手術護理總的體會是，只要術前準備完善，麻醉選擇恰當，充分估計到術中、術后可能出現(xiàn)的病情變化，并做好應對措施，此類產(chǎn)婦是可以安全度過圍手術期的。

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R473.71

D

1003—6350（2013）09—1395—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0588

2013-01-05)

湯瓊瑤。E-mail：tqiongyao@126.com