王琳

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部心血管內(nèi)科，福建福州351100）

依那普利治療慢性心力衰竭48例療效觀察

王琳

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部心血管內(nèi)科，福建福州351100）

目的觀察依那普利治療慢性心力衰竭患者的臨床療效。方法將96例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各48例，對(duì)照組采用常規(guī)治療，即予β受體阻斷劑、利尿劑治療并進(jìn)行健康教育，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用依那普利治療。觀察兩組患者的臨床癥狀、體征和藥物不良反應(yīng)，治療前和治療6個(gè)月后檢測(cè)患者的6 min步行距離、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)(EF%)。結(jié)果兩組患者治療前后比較，癥狀體征改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；患者的6 min步行距離、LVESD、LVEDD、EF%均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，但治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組的療效(P＜0.05)。兩組間的藥物不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論依那普利配合β受體阻斷劑和利尿劑治療慢性心力衰竭患者療效顯著，可有效改善預(yù)后，提高患者生活水平。

依那普利；慢性心力衰竭；β受體阻斷劑

隨著生活水平的提高，人口老齡化，慢性心力衰竭漸漸成為我國(guó)發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)的心血管疾病之一。慢性心力衰竭是各種心臟病逐漸演化的嚴(yán)重階段，具有臨床癥狀的慢性心力衰竭患者5年存活率接近于惡性腫瘤[1]。國(guó)外較多臨床試驗(yàn)顯示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）結(jié)合β受體阻斷劑治療慢性心力衰竭療效顯著，但國(guó)內(nèi)相關(guān)大型臨床試驗(yàn)報(bào)道較少。本文旨在通過(guò)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合依那普利對(duì)慢性心力衰竭患者的治療，以探討依那普利的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2011年3月在我院門診及住院部治療的98名慢性心力衰竭患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各48例。治療組男性20例，女性28例，年齡55～80歲，平均（65.3±4.2）歲，其中，高血壓性心臟病10例，冠心病29例，高血壓合并冠心病9例；對(duì)照組男性22例，女性26例，年齡53～79歲，平均（63.7±5.7）歲，其中，高血壓性心臟病11例，冠心病26例，高血壓合并冠心病11例。兩組患者在年齡、性別、癥狀體征、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)(EF%)及心功能分級(jí)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2008年歐洲心力衰竭診治指南》[3]及《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]進(jìn)行診斷，須符合以下條件：（1）具有基礎(chǔ)心臟病史及相關(guān)癥狀體征；（2）有或不具有典型心衰癥狀：乏力、呼吸困難、水腫；（3）靜息狀態(tài)下，有心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀的檢測(cè)或體征：如肺瘀血、踝部水腫、心臟擴(kuò)大（胸部X線片）、超聲心動(dòng)異常（如左心室收縮末期的容量增加、左室射血分?jǐn)?shù)(EF%)≤40%），血漿B型利鈉肽BNP＞400 ng/L或其前體(NT-proBNP)＞2 000 pg/ml。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤80歲；③心功能NYHAⅡ級(jí)～Ⅲ級(jí)；④簽署知情同意書者；⑤既往未接受過(guò)系統(tǒng)ACEI及β受體阻斷劑治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重肝腎功能異常者；②急性心衰患者；③高鉀血癥患者；④具有嚴(yán)重的惡性心律失常者；⑤對(duì)本研究相關(guān)藥物有過(guò)敏者及相關(guān)禁忌證者（如雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者、孕婦、哺乳期的婦女）；⑥COPD及支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎患者；⑦近期參加過(guò)其他相關(guān)臨床試驗(yàn)患者；⑧原發(fā)性醛固酮增多癥；⑨已知的血管神經(jīng)性水腫病史患者（如先天性的血管神經(jīng)性水腫，或者使用過(guò)ACEI治療發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的患者）。

1.3 方法對(duì)照組采用常規(guī)治療，予β受體阻斷劑卡維地洛、螺內(nèi)酯利尿及健康教育，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用依那普利進(jìn)行治療。所使用藥品情況如下：卡維地洛(商品名金絡(luò)，生產(chǎn)廠家為齊魯制藥有限公司)：初始劑量，開始兩周3.125 mg/次，2次/d，若患者耐受較好，則間隔兩周后將劑量增加一次，至6.25 mg/次，2次/d，之后每次12.5 mg/次，2次/d，所用劑量為患者能耐受的最高限度。螺內(nèi)酯(商品名螺內(nèi)酯片，生產(chǎn)廠家為上海信誼藥廠有限公司)：40 mg/次，3次/d，之后酌情根據(jù)患者尿量及水腫程度進(jìn)行調(diào)整。依那普利(商品名柏納力，通用名稱馬來(lái)酸依那普利片，生產(chǎn)廠家為德國(guó)柏林化學(xué)制藥股份公司)：2.5 mg/次，2次/d，兩周后將劑量增加一次，至5 mg/次，2次/d，并維持該劑量。健康教育包括護(hù)士向患者及家屬說(shuō)明慢性心力衰竭疾病相關(guān)知識(shí)及服藥相關(guān)注意事項(xiàng)，并囑患者適量規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)患者臨床癥狀和體征，并在治療前及治療6個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行以下相關(guān)測(cè)試：①超聲心動(dòng)：LVESD、LVEDD、EF%。②心功能：依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，在日常生活中，沒(méi)有心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，在日常生活中，出現(xiàn)心衰癥狀如呼吸困難，乏力；Ⅲ級(jí)，在低于日常生活活動(dòng)的情況下，出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)即出現(xiàn)心衰癥狀。③6 min步行距離。④患者的不良反應(yīng)，如刺激性干咳、眩暈、頭痛，并監(jiān)測(cè)尿蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)（尤其注意血鉀的變化）。每?jī)芍苓M(jìn)行一次觀測(cè)隨訪，記錄患者的心衰癥狀、心率、血壓、不良反應(yīng)及對(duì)患者服藥的影響。

1.4.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：經(jīng)過(guò)治療，心功能可恢復(fù)到I級(jí)，或者心功能的改善增加了2級(jí)；有效：心功能的改善有增加1級(jí)，但未達(dá)到I級(jí)的心功能；無(wú)效：用藥前后，心功能的分級(jí)無(wú)明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，組間的計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者超聲心動(dòng)檢查結(jié)果比較兩組患者LVESD、LVEDD、EF%治療前后比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，LVESD、LVEDD均較前有所減小，EF%均較前有所提高，治療組指標(biāo)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者超聲心動(dòng)檢查結(jié)果比較

表1 治療前后兩組患者超聲心動(dòng)檢查結(jié)果比較

組別治療組(n=48)對(duì)照組(n=48)觀測(cè)指標(biāo)LVESD(mm) LVEDD(mm) EF% LVESD(mm) LVEDD(mm) EF%治療前52.13±5.51 66.12±4.48 33.7±5.8 52.58±6.07 64.63±5.91 33.1±6.2治療后43.79±4.05 55.98±5.12 42.3±3.8 49.12±4.98 59.97±5.46 37.4±4.3 t值5.981 108.619 -7.041 21.762 70.994 -15.515

2.2 治療前后兩組患者的療效比較治療組總有效率為91.66%，對(duì)照組總有效率為85.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.924，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的療效比較（例）

2.3 治療前后兩組患者6 min步行距離測(cè)試結(jié)果比較治療前，兩組患者6 min步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療6個(gè)月后，兩組患者的步行距離均較前有所改善(P＜0.05)，治療組患者步行距離較對(duì)照組遠(yuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者6 min步行距離測(cè)試結(jié)果比較

表3 兩組患者6 min步行距離測(cè)試結(jié)果比較

組別t值治療組對(duì)照組例數(shù)(例) 48 48治療前6 min步行距離(m) 270.1±35.6 269.4±36.9治療后6min步行距離345.4±32.8 300.4±34.1 -184.368 -75.902

2.4 兩組患者不良反應(yīng)治療組眩暈1例，頭痛1例，刺激性干咳3例，均發(fā)生在治療早期，患者感覺(jué)尚可耐受，未影響患者服藥。治療組眩暈1例，頭痛1例，刺激性干咳0例。而監(jiān)測(cè)患者癥狀體征均較前有所好轉(zhuǎn)，腎功能、尿蛋白等檢測(cè)較前均無(wú)顯著變化。

3 討論

慢性心力衰竭指的是心臟的泵功能受損，而致機(jī)體出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征的復(fù)雜綜合征[2]。其治療經(jīng)歷了從改變短期血流動(dòng)力學(xué)的治療，到針對(duì)防止及延緩心肌重構(gòu)的治療，以減少心衰的死亡率及發(fā)病率。目前慢性心力衰竭診斷及治療指南[3]提出應(yīng)根據(jù)患者的不同階段進(jìn)行由“防”到“治”的不同的治療，而依那普利則在其中扮演了重要角色[4-5]。

慢性心力衰竭與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過(guò)度激活有關(guān)，而依那普利屬于ACEI類(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。ACEI能夠抑制RAAS[4]，使增厚的心肌及血管壁逆轉(zhuǎn)，降低心臟的負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)心室重塑，從而恢復(fù)心肌基因表達(dá)，并通過(guò)抑制緩激肽的降解以增加緩激肽的作用。而緩激肽可促使一氧化氮等一類舒血管因子釋放，從而使前列環(huán)素水平增加，抑制交感系統(tǒng)興奮性，從而降低了血中的內(nèi)皮素、血管緊張素、兒茶酚胺等；進(jìn)而使靜脈及小動(dòng)脈擴(kuò)張，減輕了心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，使心肌效率提高，從而控制心衰。同時(shí)，國(guó)際專家也一致認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是心衰治療的首選藥及基石[6]。此外，慢性心力衰竭與高血壓緊密相關(guān)，其發(fā)病與年齡呈正相關(guān)，城市發(fā)病率高于農(nóng)村，北方發(fā)病率高于南方，與高血壓的分布一致；這兩種疾病可相互促進(jìn)病程的發(fā)展，依那普利可良好地控制血壓，進(jìn)而更好地防治慢性心力衰竭?？ňS地洛為β受體阻斷劑，兩者合用可提高β受體阻斷劑在慢性心力衰竭中的治療作用。指南指出，除非不能耐受或者有相關(guān)的禁忌證，所有慢性心力衰竭的患者均應(yīng)當(dāng)使用β受體阻斷劑，而比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛為目前抗心衰治療的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)藥物[7]。而螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，可延緩心力衰竭的病程、減輕其臨床相關(guān)癥狀（如下肢水腫、肺瘀血癥狀）、還可降低死亡率。

有研究表明[5]，ACEI聯(lián)合卡維地洛，可調(diào)節(jié)SNS內(nèi)分泌活性，抑制心肌重塑，抗氧化，抗凋亡，抗增殖等，可顯著改善患者的生存質(zhì)量，與本研究的結(jié)果相符合。有研究[5]表明單純使用依那普利，在慢性心力衰竭的治療中，可以使總病死率降低16%，療效確切。

本研究中，治療組采用依那普利配合β受體阻斷劑、利尿劑和健康教育治療慢性心力衰竭患者[8-10]，相對(duì)于對(duì)照組的臨床效果，療效顯著。治療后患者的6 min步行距離、LVESD、LVEDD、左室射血分?jǐn)?shù)(EF%)均顯著改善，說(shuō)明依那普利在慢性心力衰竭的臨床治療中有顯著療效，可有效改善預(yù)后，使患者生活質(zhì)量提高。

綜上所述，依那普利在慢性心力衰竭的治療中扮演了重要角色，不僅可有效治療慢性心力衰竭，改善預(yù)后，還可控制病情的發(fā)展，進(jìn)一步改善患者的生存狀況。

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Clinical effect of enalapril in the treatment of 48 patients with chronic heart failure.

WANG Lin.Cardiovascular Department,95 Clinical Branch,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 351100,Fujian,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effects of enalapril in the treatment of patients with chronic heart failure.MethodsNinty-six patients with chronic heart failure were randomly divided into the treatment group and the control group,with 48 patients in each group.The patients in the control group were treated with conventional treatment(the beta receptor blocking pharmacon,diuretic therapy and health education),and the patients in the treatment group were treated with enalapril on the basis of the control group.The clinical signs and symptoms,the adverse drug reaction were compared between the two groups.The 6 min walking distance,left ventricular end-systolic diameter(LVESD),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(EF%)before and six months after treatment were determined.Results The improvement of clinical signs and symptoms in the two groups showed statistically significant difference before and after treatment(P＜0.05).The 6 min walking distance,LVESD, LVEDD,EF%were significantly after treatment(P＜0.05),but the curative effect of the treatment group was significantly better than that of the control group(P＜0.05).There were no significant differences on adverse drug reactions between the two groups.ConclusionEnalapril,combined with beta receptor blocking pharmacon and diuretic therapy,is quite effective for treating chronic heart failure,which significantly improves the prognosis and the living standard of the patients.

Enalapril;Chronic heart failure;Beta receptor blocking pharmacon

R541.6

A

1003—6350（2013）09—1283—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0542

2012-12-11)

王琳。E-mail:1259200971@qq.com