江厚勤，李澤林，朱文仙，丁方根

我院于2011—2012 年對(duì)廬城城鄉(xiāng)社區(qū)重性精神病患者進(jìn)行全面排查、規(guī)范診斷評(píng)估，對(duì)符合重性精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的(2011—2012 年度696 例)患者，按照《重性精神病管理和治療規(guī)范》進(jìn)行社區(qū)隨訪、干預(yù)治療管理服務(wù)，效果滿意?，F(xiàn)就廬城社區(qū)重性精神病管理評(píng)估效果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 社區(qū)線索調(diào)查疑似重性精神病患者766 例，按CCMD－3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］確診重性精神病患者(2011—2012 年度)696 例，其中男355 例，女341 例;年齡18 ～76 歲，平均(39.4 ±16.3)歲。精神分裂癥498 例、分裂情感障礙56例、偏執(zhí)型精神病18 例、雙相障礙28 例，精神發(fā)育遲滯伴精神障礙52 例、癲癇伴精神障礙44 例。

1.2 管理模式、干預(yù)方法

1.2.1 建立與健全精神疾病管理干預(yù)組織體系 以縣精神病院為技術(shù)主體、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站/室為服務(wù)基礎(chǔ)的精神疾病防治三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理干預(yù)模式，由縣精神病院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站/室及居/村委會(huì)基層機(jī)構(gòu)為一體的工作團(tuán)隊(duì)，人員由精神科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)管理員(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專兼職精神科醫(yī)師)、衛(wèi)生站/室的醫(yī)護(hù)人員、居/村委會(huì)干部、民警等組成，分別負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)檢查、重性精神疾病評(píng)估、治療管理干預(yù)、隨訪及資料登記等工作(見表1)。

表1 重性精神病人兼職管理人員統(tǒng)計(jì)表(例)Table 1 Statistics of heavy psychosis patients part－time management personnel

1.2.2 開展技術(shù)培訓(xùn) 由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展規(guī)范化治療和質(zhì)量控制技術(shù)培訓(xùn)，以提高他們的規(guī)范診斷、治療及隨訪能力和危險(xiǎn)評(píng)估性水平，中心對(duì)社區(qū)兼職精神科醫(yī)生、居(村)委分管干部、地區(qū)民警以及患者家屬進(jìn)行綜合培訓(xùn)，提高他們對(duì)社區(qū)精神病患者的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告及早治療的管理或看護(hù)能力。

1.2.3 重性精神病線索 在核對(duì)、篩查患者原有資料基礎(chǔ)上進(jìn)行確診，根據(jù)衛(wèi)生部《重性精神病管理治療規(guī)范》項(xiàng)目進(jìn)行診斷、危險(xiǎn)性評(píng)估，對(duì)診斷重性精神病患者全部建立重性精神病檔案，納入規(guī)范信息化管理，密切跟蹤隨訪和治療，為醫(yī)療服務(wù)和應(yīng)急處置提供規(guī)范管理資料。

1.2.4 按CCMD －3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行診斷、家庭功能評(píng)定量表(FAD)［3］和生活質(zhì)量評(píng)定量表(QOLS)［5］進(jìn)行診斷評(píng)估，實(shí)行分類管理:管理方式分為必須住院、社區(qū)隨訪指導(dǎo)康復(fù)、居家監(jiān)護(hù)3 類。定期進(jìn)行隨訪治療干預(yù)，由社區(qū)衛(wèi)生中心兼職精神科醫(yī)生和衛(wèi)生站/室衛(wèi)生人員提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)其中有肇事肇禍傾向的患者要及時(shí)通報(bào)公安部門，落實(shí)監(jiān)管措施。分類管理標(biāo)準(zhǔn):(1)必須住院:危險(xiǎn)行為3 級(jí)及以上癥狀明顯的;肇禍滋事歷史:3 個(gè)月內(nèi)有肇禍、家庭及鄰居關(guān)系差;(2)社區(qū)管理隨訪指導(dǎo):危險(xiǎn)行為1 ～2 級(jí)、病情不穩(wěn)定、家庭及鄰居關(guān)系好、監(jiān)護(hù)情況好、服藥依從性一般; (3)居家監(jiān)護(hù):一般關(guān)注、危險(xiǎn)行為0 級(jí)或1 ～2 級(jí)病情好轉(zhuǎn)、家庭及鄰居關(guān)系一般、監(jiān)護(hù)情況好、服藥依從性好。

1.2.5 按照家庭功能等級(jí)［4］、社區(qū)精神障礙患者生活質(zhì)量量表(QOLS)［5］進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估 2011 年度重性精神病患者647 例，其中男341 例，女306 例;危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估見表2。重性精神病患者建檔647 例，建檔管理率100%;規(guī)范隨訪621 例，隨訪率96%;規(guī)范治療率為21.8%，不規(guī)范治療率為78.2% (見表3)。2012 年度(新發(fā)現(xiàn)49 例)合計(jì)重性精神病患者696 例，其中:男355 例，女341 例;危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估見表4。重性精神病患者696 例，建檔696 例，經(jīng)過社區(qū)綜合性干預(yù)，內(nèi)容包括個(gè)別式家庭教育、藥物治療、心理行為治療等，向家屬提供應(yīng)對(duì)技巧，對(duì)患者的行為技能和社會(huì)功能康復(fù)提供有針對(duì)性的指導(dǎo)干預(yù)后，規(guī)范治療率由2011 年的21.8%上升為2012 年的57.8%，不規(guī)范治療率由2011 年78.2%下降為42.2%，見表3、5。重性精神病患者危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=242.28，P ＜0.001，見表6)。

表2 2011 年重性精神病人危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估統(tǒng)計(jì)表(例)Table 2 Statistics of risk assessment in patients with heavy psychosis in 2011

2.2 患者家庭功能和生活質(zhì)量統(tǒng)計(jì) 2011 年重性精神病患者家庭功能等級(jí)、生活質(zhì)量等級(jí)統(tǒng)計(jì)見表7，2012 年重性精神病患者家庭功能等級(jí)、生活質(zhì)量等級(jí)統(tǒng)計(jì)見表8，2011 年度與2012 年度家庭功能評(píng)估比較，好的由15.3%上升為35.8%;患者生活質(zhì)量評(píng)估好的由11.6%上升為35.6%。2011 年度與2012 年度家庭功能等級(jí)和生活質(zhì)量等級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分為為61.65、116.36，P ＜0.005，見表9)。

表3 2011 年重性精神病納入管理隨訪統(tǒng)計(jì)表Table 3 Statistical table of heavy psychosis into the management follow －up in 2011

表4 2012 年重性精神病患者危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估統(tǒng)計(jì)表(例)Table 4 Statistics of risk assessment in patients with heavy psychosis in 2012

表5 2012 年重性精神病納入管理隨訪統(tǒng)計(jì)表Table 5 Statistical table of heavy psychosis into the management follow －up in 2012

表6 重性精神病患者危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估效果比較〔n (%)〕Table 6 Comparison of risk assessment assess effect in patients with heavy psychosis

表7 2011 年重性精神病患者家庭功能等級(jí)、生活質(zhì)量等級(jí)統(tǒng)計(jì)表(例)Table 7 Statistics of quality of life with family function level in patients with heavy psychosis in 2011

表8 2012 年重性精神病患者家庭功能等級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)估統(tǒng)計(jì)表(例)Table 8 Statistics of quality of life with family function level in patients with heavy psychosis in 2012

表9 重性精神病患者家庭功能等級(jí)、生活質(zhì)量等級(jí)效果比較Table 9 Comparison of life with family function level in patients with heavy psychosis

3 討論

本社區(qū)常住總?cè)丝跒?69586 人，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:2012 年重性精神病患者696 例，患病管理率為0.4%，其中精神分裂癥患病率占75.4%。管理率低，原因是有部分年輕患者家庭不愿意接受管理，怕影響患者前途等?；颊呒彝スδ芎蜕钯|(zhì)量及危險(xiǎn)性評(píng)估顯示，規(guī)范治療率由2011 年的21.8%上升為2012 年的57.8%，不規(guī)范治療率由2011 年的78.2%下降為2012 年的42.2%。重性精神病患者危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估有差異。2011 年與2012 年度比較，家庭功能好的由15.3% 上升為35.8%;生活質(zhì)量好的由11.59%上升為35.63%。2011 年與2012 年比較家庭功能等級(jí)明顯提高，生活質(zhì)量等級(jí)明顯改善。社區(qū)重性精神病規(guī)范管理到位，社會(huì)效果明顯可以肯定。

精神衛(wèi)生問題屬于公共衛(wèi)生體系的一部分，精神疾病不僅對(duì)患者本人及其家人帶來嚴(yán)重影響，也對(duì)社會(huì)的安定和公眾的安全帶來不利影響甚至危害，因此，規(guī)范重性精神病社區(qū)管理，加強(qiáng)三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是衛(wèi)生部門重要任務(wù)。精神病患者是一個(gè)特殊的群體，他們?nèi)狈ψ灾?，社區(qū)管理難度很大。而精神病又是一種慢性病，它的治療和康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程，在這個(gè)過程中有很多問題需要用健康教育的形式來解決［6］。通過健康知識(shí)宣教，提高患者對(duì)自身疾病及與疾病有關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，解除其思想顧慮，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性并積極參與、主動(dòng)配合，這樣工作就能達(dá)到事半功倍的效果。規(guī)范重性精神病社區(qū)管理、治療是控制精神病患者康復(fù)的關(guān)鍵。過去患者出院后的隨訪主要依賴患者本人和家屬的復(fù)診，很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的系統(tǒng)回訪研究和監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在通過實(shí)行三分級(jí)管理、隨訪等綜合干預(yù)，提供康復(fù)、用藥指導(dǎo)，幫助他們進(jìn)行社會(huì)、生活及其他康復(fù)技能的訓(xùn)練，精神病患者的治療率提高了，減少疾病的復(fù)發(fā)，精神病患者肇事肇禍滋事率明顯降低。家庭功能提高和生活質(zhì)量改善，改變以往被動(dòng)盲目的看護(hù)為積極主動(dòng)的監(jiān)護(hù)。重性精神病特別是精神分裂癥迄今尚無一種理想的治療方法，而家庭教育能有效地改善患者的社會(huì)功能，減少了疾病的復(fù)發(fā)，減低了致殘率，其方法亦簡(jiǎn)便易行。

肖勃等［4］研究顯示:社會(huì)支持是影響防御機(jī)制的主要因素，焦慮癥和抑郁癥患者的防御方式存在不成熟傾向，社會(huì)支持系統(tǒng)差且家庭功能有缺陷;患者得到的主客觀社會(huì)支持反映社會(huì)支持以及家庭功能完整在治療和影響精神病康復(fù)過程中有著非常重要的作用。目前我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)和發(fā)展日臻成熟，為社區(qū)精神疾病的防治康復(fù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)，走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，規(guī)范重性精神病社區(qū)管理和治療干預(yù)，為精神病患者提供全方位、多元化的干預(yù)治療提供衛(wèi)生服務(wù)的做法有待于進(jìn)一步完善。

本次調(diào)查結(jié)果顯示:重性精神病社區(qū)管理存在的問題:(1)專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)水平不足，從事重性精神病人員多數(shù)是鄉(xiāng)村醫(yī)生職稱，掌握精神病專業(yè)知識(shí)水平、技能有限，治療管理水平低，難以勝任管理標(biāo)準(zhǔn)要求。 (2)經(jīng)費(fèi)不足，鄉(xiāng)村收入偏低，加之精神病管理難度大，工作積極性不高。 (3)社區(qū)對(duì)精神病患者歧視現(xiàn)象較普遍，社會(huì)保障不足，生活、就業(yè)困難大，患者家庭成員存在恥辱感等心理壓力過大，特別是年輕患者，有部分患者不愿意接受管理，因此造成管理率偏低。(4)社區(qū)精神病康復(fù)機(jī)構(gòu)不健全，隨訪評(píng)估治療少數(shù)單位精神病管理只是形式，不能解決精神病患者實(shí)際問題。如何解決社區(qū)精神病康復(fù)治療管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員設(shè)備配備、資金投入等是問題的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)政府重視。

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4 肖勃，謝文嬌，張帆，等. 焦慮癥與抑郁癥患者心理防御方式社會(huì)支持和家庭功能研究［J］. 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15 (9):798 －799．

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