蔡曉輝,吳文珍,李傳明

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退行性變?yōu)橹饕卣鞯募不糩1]。其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本病發(fā)病率隨年齡的增加而增加,60歲以上人群患病率為50%,75歲以上人群患病率高達(dá)80%;該病的最終致殘率約為53%,可導(dǎo)致壽命縮短[3-4]。

近年來,透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療 KOA已經(jīng)取得一定療效,但有效率不理想[5]。筆者采用穴位注射配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療KOA患者30例,并與單純透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例KOA患者均為2012年1月至2012年12月我院疼痛科門診患者,按就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。兩組性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)骨性膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線攝片示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和/或囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮,白細(xì)胞＜2000個(gè)/mL;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 mim;⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感)。同時(shí)具備上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者同意參加試驗(yàn),接受治療方案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全患者;②并發(fā)骨結(jié)核、骨腫瘤、膝關(guān)節(jié)急性外傷、感染等;③4星期內(nèi)接受過其他藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或侵襲性操作者;④同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素類藥物;⑤膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有嚴(yán)重缺損或潰瘍;⑥X線攝片顯示骨性強(qiáng)直;⑦治療中途退出,資料不全者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 穴位注射

取血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻穴。進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒,再用75%乙醇脫碘消毒,將丹參注射液2 mL用0.9%生理鹽水稀釋至10 mL,垂直于皮膚進(jìn)針,針刺深度按部位不同在10～25 mm范圍,每穴注射3～5 mL,總量不超過20 mL。每星期治療1次,共治療5次。

2.1.2 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射

患者取仰臥位,取膝關(guān)節(jié)髕骨下外側(cè)為常規(guī)穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒,鋪巾,用5 mL注射器穿刺關(guān)節(jié)腔,刺入關(guān)節(jié)腔時(shí)有突破感,回抽無回血。如有關(guān)節(jié)積液,應(yīng)盡量抽盡關(guān)節(jié)積液,再將透明質(zhì)酸鈉2 mL緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi),注射完畢后以無菌紗布包裹。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),使藥液均勻分布全關(guān)節(jié)。每星期治療1次,共治療5次。

2.2 對(duì)照組

采用單純透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,方法、療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 自身疼痛程度

采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估。兩組患者均在治療前及治療1星期、5星期后進(jìn)行VAS評(píng)分。0分為無痛,10分為最嚴(yán)重的疼痛。

3.1.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定

采用 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[3]。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個(gè)項(xiàng)目,根據(jù)癥狀輕重評(píng)分,取各項(xiàng)評(píng)分之和,總分滿分100分。分別紀(jì)錄兩組治療前及治療5星期后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分[4-5]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行評(píng)定。

治愈:疼痛等臨床癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

顯效:疼痛等臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能基本正常,能參加正?；顒?dòng)和工作。

有效:疼痛等臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,參加活動(dòng)或工作的能力有改善。

無效:治療前后臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

由表2可見,兩組治療前VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療1星期、5星期后VAS評(píng)分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療1星期、5星期后VAS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組治療1星期、5星期后改善VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

由表3可見,兩組患者治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療5星期后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組患者治療5星期后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組治療5星期后改善Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后Lysholm評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表4可見,兩組臨床療效經(jīng)檢驗(yàn),P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組臨床療效比較 (n)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病,其病理改變包含有關(guān)節(jié)軟骨表面的缺失及纖維化、細(xì)胞數(shù)的增加或軟骨細(xì)胞克隆、軟骨細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白多糖的丟失、軟骨鈣化層血管侵入等[7]。導(dǎo)致 KOA發(fā)生的因素很多,系統(tǒng)性因素包括種族、性別、年齡、遺傳以及營養(yǎng)狀況等;局部性因素包括肥胖、關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境改變,如關(guān)節(jié)周圍韌帶的松弛、運(yùn)動(dòng)損傷及職業(yè)因素等[8]。KOA治療的基本原則是緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,延緩軟骨的破壞進(jìn)程,最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的[3-4]。臨床上常使用藥物治療,如癥狀緩解使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,癥狀較重者關(guān)節(jié)局部注射糖皮質(zhì)激素等等。以上藥物治療在某種程度上加劇了軟骨的破壞,本質(zhì)上患者病變的關(guān)節(jié)軟骨未得到改善,單純疼痛緩解使患者盲目增加活動(dòng)量,進(jìn)而加速關(guān)節(jié)軟骨的損傷,反而加速疾病的進(jìn)程[4]。

透明質(zhì)酸鈉,也稱為玻璃酸鈉,是一種較為獨(dú)特的線性粘多糖,主要是由葡萄糖醛酸的二糖單位和 N2的乙酰葡萄糖胺交鏈組成,是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分,在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩慢時(shí)起到潤滑作用,在運(yùn)動(dòng)加速時(shí)起到震蕩吸收作用[9]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性透明質(zhì)酸鈉一方面可以明顯提高滑液透明質(zhì)酸鈉的含量,使滑液流變學(xué)狀態(tài)和正常的生理功能能夠得到有效地恢復(fù),抑制軟骨進(jìn)一步發(fā)生退行性改變;另一方面還能刺激滑膜B細(xì)胞加透明質(zhì)酸鈉的合成能力與分泌能力,其屏障作用可消除致炎和致痛物質(zhì),在一定程度上有效緩解患者的疼痛[10]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“風(fēng)寒濕三氣雜致合而為痹。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病以肝腎虧虛為內(nèi)因,風(fēng)寒濕邪侵襲為外因,瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物,使氣血瘀滯,痰濕不行,經(jīng)脈痹阻,日久則脈絡(luò)失和,肝腎兩虧,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,病位在膝關(guān)節(jié),與肝腎有關(guān)。目前認(rèn)為,腎虛是KOA發(fā)病的根本,而瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵因素[11],治療上著眼于“痛”。穴位注射直接將活血化瘀、祛風(fēng)勝濕、舒筋通絡(luò)之中藥作用于病變局部,可疏通局部經(jīng)絡(luò)、驅(qū)除風(fēng)寒濕邪,達(dá)到“通則不痛”的效果。穴位的選擇著眼于局部治療和穴位的全身作用。犢鼻和內(nèi)膝眼具有良好的局部治療作用,疏通關(guān)節(jié),活血通絡(luò)[12];足三里為胃經(jīng)的合穴,可培補(bǔ)人體后天之本;陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì),可強(qiáng)筋健骨、通經(jīng)活絡(luò);梁丘、血海常用于治療膝關(guān)節(jié)疼痛。局部穴位注射可改善關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán),有利于炎癥的消散吸收,松弛軟組織痙攣;同時(shí)還有利于通經(jīng)活絡(luò),改善微循環(huán),促進(jìn)組織的新陳代謝[13-15]。對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷部位的恢復(fù)或延緩損傷有積極作用[16]。

本研究結(jié)果顯示,穴位注射配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療KOA療效顯著,可迅速緩解疼痛,改善患者生活質(zhì)量,且操作簡單、副反應(yīng)小、恢復(fù)快。

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