第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)、輸血科（西安710038）劉昕陽 李銳成 代 瑛 張 喆 張惠中

丙型肝炎病毒（HCV）是單股正鏈RNA病毒，全球感染率約3%［1］，我國的感染率約3．2%［2］是引起輸血后肝炎的主要病原體，嚴(yán)重地危害人類健康。了解HCV的感染及含量，對于早期發(fā)現(xiàn)HCV感染者及指導(dǎo)臨床治療等具有重要的臨床意義。本文對236例丙型肝炎病毒核糖核酸異?；颊哐逯斜透窝卓贵w（抗－HCV）、谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 （ALT）、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（AST）、甲胎蛋白（AFP）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）的檢測結(jié)果進(jìn)行分析，以探討其在肝病診斷與治療中的臨床意義。

資料與方法

1 病例選擇 選擇2007～2012年在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院門診及住院的丙型肝炎患者236例，男性127例，女性109例，年齡14～84歲，平均（49．0±15．3）歲。診斷符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案中擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。236例均排除甲、乙、戊型肝炎，其中194例患者有輸血或使用血制品史，13例有靜脈吸毒史，其余病因不明。患者基本信息，見表1。

2 方 法 HCV－RNA定量采用實(shí)時熒光定量PCR，儀器為美國ABI－7500型全自動分析儀。試劑盒由廣州達(dá)安基因診斷中心提供，線性范圍為1．0×103～108copies/ml。生化指標(biāo)的檢測由日立全自動生化分析儀完成，試劑有上海長征試劑公司提供。AFP試劑由羅氏公司提供，抗－HCV定量采用時間分辨法檢測。以上指標(biāo)檢測均按照說明書嚴(yán)格操作，檢測時質(zhì)控結(jié)果均在控。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析處理。

項(xiàng) 目 均值（min～max） 參考值年齡（歲） 49．4±15．3 50．0（14．0～84．0）男/女 127/109 －抗－HCV（s/co）119．6±242．8 16．5（0～1243．0） ＜1 ALT（U/L） 92．6±184．4 52．0（2．0～2000．0） ＜28 AST（U/L） 4．0±91．7 52．0（5．0～880．0） 5～49 AFP（ng/ml） 147．5±1205．0 4．3（0～11677．0） 0～10．9 ALP（U/L） 90．6±50．4 79．0（1．0～330．0） 42～98 GGT（U/L） 161．7±649．1 41．0（3．0～6759．0） 15～73 HCV－RNA對數(shù)值 5．9±1．2 5．9（3．0～8．0） ＜3

結(jié) 果

1 HCV－RNA 載量與抗－HCV、ALT、AST、AFP、ALP、GGT各指標(biāo)含量水平的相關(guān)系數(shù)分別為0．21、0．03、－0．27、0．36、0．34、－0．78；P 值均＞0．05。

2 HCV－RNA 載量與抗－HCV、ALT、AST、AFP、ALP、GGT各指標(biāo)異常率的相關(guān)系數(shù)分別為：0．88、0．99、0．88、0．92、0．97、0．98；P 值均＜0．05，見表2。

討 論

HCV感染已經(jīng)被認(rèn)為是引起慢性肝炎并導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌發(fā)生的主要原因［4～6］。據(jù)報(bào)道世界范圍內(nèi)27%的肝硬化和25%的原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生于HCV感染者［7］。HCV感染后，大約有80%的人發(fā)展成慢性肝炎，在這些慢性感染者中有近1/3的人經(jīng)20～30年后進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化。一旦發(fā)生肝硬化，肝癌的年發(fā)生率約為1．5%～4%［8］。目前認(rèn)為，對HCV復(fù)7制活躍的患者，盡早開始抗病毒治療可望中止或延緩病情發(fā)展從而改善患者預(yù)后。因此，丙型肝炎的早期診斷顯得十分必要和迫切。HCV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷是丙型肝炎診斷的重要依據(jù)，檢測指標(biāo)主要包括特異性抗體（抗－HCV）、病毒基因（HCV－RNA）、肝酶譜和腫瘤標(biāo)志物。抗－HCV陽性是感染的標(biāo)記，病毒基因是病毒存在的直接證據(jù)，肝細(xì)胞損害往往檢測ALT、AST、ALP、GGT等，惡變需檢測腫瘤標(biāo)志物。本研究分析了236例肝病患者血清抗－HCV、HCV－RNA、ALT、AST、AFP、ALP和GGT的檢測結(jié)果，探討他們在肝病診斷和預(yù)后判斷中的臨床價值。

表2 不同HCV－RNA載量水平臨床實(shí)驗(yàn)室特征相關(guān)性分析（%）

本研究的結(jié)果顯示，抗－HCV異常率和HCV－RNA結(jié)果具有很好的相關(guān)性，聯(lián)合檢測在丙型肝炎的診斷中均具有重要意義。236例HCV－RNA陽性血清中有4例未能檢測到抗－HCV。因?yàn)樵?例患者均有ALT異常，有輸血史，均排除其他原因引起的肝病，且經(jīng)用干擾素治療后HCV－RNA轉(zhuǎn)陰，ALT恢復(fù)正常。原因可能如下：①免疫功能受抑制：由于抗－HCV是在HCV感染機(jī)體后，病毒的抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生，如果患者的免疫功能受抑制，對外來抗原的刺激不產(chǎn)生應(yīng)答，就不能產(chǎn)生抗－HCV。②可能在HCV感染的窗口期：暴露于HCV后1～3周，即可在外周血中檢測到HCV－RNA，但抗－HCV的產(chǎn)生較遲。因此，在HCV感染的早期，存在一個血清抗－HCV陰性的病毒血癥期被稱作“窗口期”。此時，患者血清中HCV－RNA為陽性，卻不能檢測到抗－HCV。③該4例患者的HCV－RNA含量均處于較低水平（103～104Copies/ml）。因此，有可能患者體內(nèi)的病毒含量少，刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體水平低，采用此方法未能檢測出來?？梗璈CV只是感染的證據(jù)，而不能區(qū)分現(xiàn)癥感染還是既往感染；HCV－RNA表示機(jī)體內(nèi)有HCV存在和復(fù)制，是丙型肝炎病毒復(fù)制和肝炎進(jìn)程的確切標(biāo)志，也是抗病毒治療的指征。如果單獨(dú)檢測抗－HCV或HCVRNA，均可引起部分丙型肝炎患者漏診。因此，二者同時檢測可以提高臨床對丙型肝炎的診斷，也是臨床診斷HCV感染的最佳選擇［9］。

本研究初步探討了HCV－RNA水平與肝細(xì)胞損害的關(guān)系。肝細(xì)胞損害的檢查往往用肝臟酶學(xué)檢查，特別是ALT、AST來反映。ALT、AST可在一定程度上初步反映肝細(xì)胞損傷情況，研究結(jié)果顯示，HCVRNA水平與ALT、AST的異常率呈正相關(guān)，與國內(nèi)的其他研究結(jié)果一致［10］，提示丙型肝炎病毒復(fù)制是丙型肝炎患者肝細(xì)胞損害的根本原因，這是因?yàn)楦闻K損傷的程度與個人差異、免疫系統(tǒng)功能等因素有關(guān)，免疫系統(tǒng)越活躍肝臟損傷反而越重。但HCV－RNA水平與ALT、AST水平無相關(guān)性，其原因可能是肝細(xì)胞的損傷并非完全由病毒直接破壞引起，而主要是病毒通過其他機(jī)制引起肝細(xì)胞損傷所致。這也符合丙型肝炎的臨床特點(diǎn)：臨床癥狀輕，爆發(fā)性肝衰竭非常少見，病情進(jìn)展緩慢，呈持續(xù)長期發(fā)展過程。

本研究簡單涉及了AFP、ALP、GGT三個指標(biāo)，在臨床上，AFP檢測對原發(fā)性肝癌的預(yù)測和是否復(fù)發(fā)的判斷很有價值，本組資料顯示重癥肝炎AFP升高能直接反映重癥肝炎的治療及預(yù)后情況，值得臨床參考。ALP和GGT廣泛存在于機(jī)體多種組織，因而在正常人血清中可檢測出低濃度的ALP和GGT。在肝臟，GGT由肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，局限于肝細(xì)胞漿及肝內(nèi)膽管細(xì)胞中，從膽道排出。患肝病時肝細(xì)胞受損同時膽道受壓，膽汁排泄障礙可致血中GGT升高。由于癌細(xì)胞的逆分化猶如胚胎期（胚胎期肝細(xì)胞內(nèi)GGT含量為成年期30倍左右），使GGT產(chǎn)生增多。同時癌組織本身或周圍炎癥刺激使肝細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，故而血中GGT進(jìn)一步升高。ALP由肝細(xì)胞合成分泌至膽道排泄，同GGT一樣，當(dāng)肝細(xì)胞受損，膽管內(nèi)壓增高，可使肝臟合成增加，膽道排泄減少，血中ALP升高。本組資料顯示ALP、GGT異常率與HCV含量呈正相關(guān)，可以作為評價肝病進(jìn)展、治療和預(yù)后的一個良好指標(biāo)。

綜上所述，抗－HCV和HCV－RNA含量的檢測在丙型肝炎的診斷中具有重要意義，二者同時檢測可以提高臨床對丙型肝炎的診斷；ALT、AST、ALP、GGT可反映肝臟炎性反應(yīng)和損傷的改變程度；AFP對肝病的診斷、預(yù)測很有價值。因此將抗－HCV、HCV－RNA、ALT、AST、AFP、ALP、GGT等多項(xiàng)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來，在正確診斷和預(yù)測肝臟損傷及早期療效觀察中具有重要的臨床意義。

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