胡亞莉，馬秋茹，王硯寧

皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡（confocal laser scanning microscopy, CLSM）俗稱皮膚CT，是20 世紀(jì)80 年代發(fā)展起來的一種非侵入性的檢查，它以激光作為點(diǎn)光源對皮膚進(jìn)行逐層掃描，獲得表皮及真皮淺層的組織影像學(xué)圖像改變，再根據(jù)表皮及真皮淺層組織的影像學(xué)改變對皮膚疾病進(jìn)行輔助診斷。目前，國內(nèi)外學(xué)者利用皮膚CT 對日光性角化[1]、色素痣及黑素瘤[2]、基底細(xì)胞癌[3]等多種皮膚病進(jìn)行研究，而對扁平苔蘚的研究相對較少。本文利用皮膚CT 影像技術(shù)對20 例扁平苔蘚患者皮損的典型特征進(jìn)行歸納和分析，為臨床診斷扁平苔蘚提供可靠線索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

20 例患者均為2010 年4 月～2011 年4 月在保定市解放軍第二五二醫(yī)院皮膚科門診就診的患者，經(jīng)臨床和組織病理檢查確診為扁平苔蘚。20 例患者中男11 例，女9 例，平均年齡41 歲（20 ～60 歲），病史2 個月～5 年。皮損多分布于軀干、四肢和龜頭、口腔黏膜。典型的皮損為多角形紫紅色扁平丘疹、斑丘疹（圖1a），部分皮損表面可見細(xì)淺的網(wǎng)狀白色條紋（Wickham 紋），多數(shù)患者瘙癢劇烈，少數(shù)患者無自覺癥狀。

1.2 檢查方法

對所有接受檢查的患者告知檢查方法及目的，依患者皮損部位取適當(dāng)體位，用蒸餾水浸潤皮損處3 min，以便去除鱗屑及雜質(zhì)。行皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡（Vivascope 1500， 美國 Lucid Inc 公司）掃描，介質(zhì)分別為隱形眼鏡舒潤液（粘合窗與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與粘合窗間），激光束波長為830 nm，功率為0 ～16 mW 可調(diào)，鏡頭為30×水浸物鏡，橫向分辨率為2 μm，縱向分辨率為1.6 μm。對該處皮損同時行組織病理學(xué)檢查，最后將組織病理學(xué)檢查結(jié)果與皮膚CT 影像圖進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

20 例扁平苔蘚患者的組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：角質(zhì)層增厚，顆粒層楔形增厚，棘層不規(guī)則增厚，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層有致密、呈帶狀的淋巴組織細(xì)胞浸潤（圖1b）。皮膚CT 掃描圖像顯示：20 例患者顆粒層均增厚，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層炎性細(xì)胞浸潤（圖2）。其中10 例患者角質(zhì)層厚度增加，呈相對均質(zhì)的高折光特點(diǎn)，細(xì)胞較大呈多角形；5 例患者可見角化不全，皮膚CT 表現(xiàn)為角質(zhì)層內(nèi)分布較均勻的、圓形或類圓形、折光不均勻的顆粒。顆粒層灶性增厚，增厚部位的顆粒細(xì)胞較大，且細(xì)胞核較大，核間距較遠(yuǎn)。棘層細(xì)胞呈多邊形，含有一個圓形或卵圓形的暗色區(qū)，其相對的核周圍有一明亮的胞質(zhì)[4]呈蜂巢狀排列?；准?xì)胞液化變性，真表皮界面不清，大量中等折光性圓形細(xì)胞（單一核細(xì)胞）浸潤。

圖1 扁平苔蘚患者手部皮損及組織病理

圖2 扁平苔蘚患者皮損CT影像圖

3 討論

扁平苔蘚是一種原因不明的慢性或亞急性炎性皮膚病，患病率約占人群的0.5%～2%，常影響中年人，男女發(fā)病率基本相等（或女性稍多）[5]。發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、自身免疫、感染、精神等因素有關(guān)[6]。皮損多為紫紅色或紫藍(lán)色扁平丘疹，上覆Wickham 紋。雖然組織病理學(xué)檢查是皮膚病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)傷，患者依從性差。皮膚CT 的問世克服了這一弱點(diǎn)，該項檢查具有原位、在體、實時、動態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn)[7]。

皮膚CT 是一種以激光作為點(diǎn)光源對皮膚進(jìn)行掃描的細(xì)胞生物學(xué)分析儀器，可以對皮膚組織進(jìn)行逐層掃描，獲得高分辨率、高靈敏度的二維光學(xué)橫斷面圖像，從而對皮膚組織進(jìn)行無損傷的系列光學(xué)掃描，故稱作“皮膚CT”[7]。它是基于表皮和真皮組織基質(zhì)成分的折射系數(shù)不同顯示黑白深淺的電子圖像，其激光器的功率為0 ～16 mW，不會對組織造成傷害，無任何不良反應(yīng)。

本文對20 例扁平苔蘚患者的皮損分別行組織病理和共聚焦激光掃描顯微鏡檢查，并將兩種檢查結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示20 例皮膚CT 影像圖及組織病理切片中均有顆粒層增厚、基底細(xì)胞液化變性、真皮內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤的特征性改變，與梁淑靜等[8]觀察結(jié)果相似。皮膚CT 通過Z 軸的掃描深度可測量表皮各層次的厚度，本文部分患者角質(zhì)層厚度較周圍正常皮膚增加，對于少數(shù)患者（20%）出現(xiàn)的角化不全可能是由于患者搔抓所致，因此是輕度和局限性的。一般來說在正常皮膚CT 圖像中，黑素含量較高的基底細(xì)胞層折光性強(qiáng)，呈現(xiàn)比較明亮的顏色，基底細(xì)胞層呈亮環(huán)狀圍繞暗色的真皮乳頭排列，稱“真皮乳頭環(huán)”（圖2e），真皮淺層無明顯炎性細(xì)胞浸潤。而扁平苔蘚因基底細(xì)胞的破壞使原有的亮環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失（圖2f），表皮與真皮之間界限不清，真皮淺層可見彌漫性中等折光性細(xì)胞浸潤，個別患者伴有高折光性不規(guī)則形細(xì)胞浸潤，后兩者分別為單一核細(xì)胞及噬色素細(xì)胞，即組織病理學(xué)上的基底細(xì)胞液化變性。

在臨床上扁平苔蘚應(yīng)與玫瑰糠疹、慢性單純性苔蘚、銀屑病相鑒別，后三者無基底細(xì)胞液化變性這一特異性改變，其中玫瑰糠疹、慢性單純性苔蘚表現(xiàn)為水腫、水皰等非特異性炎癥改變，而銀屑病的Munro微膿腫改變可以在皮膚CT 上清晰的顯現(xiàn)。另外，光澤苔蘚也出現(xiàn)基底細(xì)胞液化變性，但炎性細(xì)胞浸潤灶呈局限性，僅限于一個擴(kuò)大的真皮乳頭區(qū)，并非扁平苔蘚的炎性細(xì)胞彌漫性分布。

皮膚CT 檢查因無創(chuàng)傷，可穿透角質(zhì)層，看到表皮及真皮淺層細(xì)微的變化，幫助臨床醫(yī)生縮小診斷范圍，提高診斷水平。本文利用皮膚CT 圖像與組織病理學(xué)圖像進(jìn)行比較，歸納出扁平苔蘚的皮膚CT 影像學(xué)特征，為臨床提供有用的診斷線索。皮膚CT 也有其局限性，例如對非平坦部位（甲、唇部等組織）無法檢測。但皮膚CT 技術(shù)存在更廣闊的提高空間，使臨床的局限性進(jìn)一步縮小，例如增強(qiáng)穿透深度，可調(diào)性探頭（便于口腔內(nèi)檢測）等。本文因觀察的例數(shù)較少，仍不能明確解釋非共有的特征，今后還將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。

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