馬宗濤 陳曉兵

山東章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東章丘 250200

肱骨髁上骨折指的是肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。肱骨干肘線與肱骨髁肘線之間的前傾角有30～50°，這是肱骨髁上骨折容易發(fā)生的解剖因素。肱骨髁上骨折以小兒最為多見(jiàn)，約占兒童全部肘關(guān)節(jié)損傷的40%～60%，好發(fā)年齡為5～10歲，是兒童最常見(jiàn)的骨折之一。依據(jù)暴力的性質(zhì)和骨折移位方向不同，可分為伸直型和屈曲型。（中醫(yī)應(yīng)用局部解剖學(xué)）肱骨髁上骨折不僅常見(jiàn)而且經(jīng)常有合并癥的發(fā)生，骨折移位、關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，部分病例可并發(fā)神經(jīng)損傷及血管損傷。由于骨折部位軟組織豐富，血運(yùn)循環(huán)良好，骨折愈合迅速，但若在治療中時(shí)間及方法不當(dāng)，則極有可能發(fā)生肘內(nèi)翻畸形、前臂缺血性肌攣縮以及肘關(guān)節(jié)伸屈功能受限等并發(fā)癥。預(yù)后不佳等發(fā)生率較任何其他部位骨折都高[2]。因而在治療過(guò)程中有其特殊性及復(fù)雜性。為了探討微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法及療效，該科在2009年7月—2010年12月共收治兒童肱骨髁上骨折28例，其中伸直型損傷23例，屈曲型損傷5例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該科收治兒童肱骨髁上骨折28例，其中伸直型損傷23例，屈曲型損傷5例，合并神經(jīng)損傷2例。

1.2 治療方法

術(shù)前進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片，了解骨折類型，嚴(yán)格查體是否有血管神經(jīng)損傷，密切觀察病情發(fā)展，防止骨筋膜室綜合征發(fā)生。對(duì)于骨折無(wú)移位者給予夾板或石膏外固定，制動(dòng)3～4周，保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于有移位的骨折患者，根據(jù)年齡選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉方法，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，此處骨折較不穩(wěn)定，首先選擇一個(gè)復(fù)位滿意的位置，正位或者側(cè)位。以正位復(fù)位滿意為例，用一枚1.0 mm克氏針自肱骨外髁斜向內(nèi)上方穿入達(dá)到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，根據(jù)前后移位的情況調(diào)整進(jìn)針角度才能準(zhǔn)確達(dá)到近端皮質(zhì)，然后手法糾正側(cè)方移位，因?yàn)橛幸幻犊耸厢樄潭?，骨折相?duì)穩(wěn)定，1.0 mm克氏針可塑性好，可以隨骨折端彎曲，正側(cè)位復(fù)位滿意后，自肱骨內(nèi)髁向外上方穿入一枚2 mm克氏針，注意避開(kāi)尺神經(jīng)。再自肱骨外髁向內(nèi)上方穿入一枚2號(hào)或2.5 mm克氏針，拔出第1根1.0 mm克氏針，檢查肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常，透視下見(jiàn)無(wú)肘內(nèi)、外翻畸形，克氏針尾留在皮外，彎曲90°后剪短，敷料包裹后長(zhǎng)臂后托固定于屈肘70～80°前臂輕度旋前位。置前臂旋前位石膏托固定2～3周，去除石膏托后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉1周。待骨折端有骨痂連接后拔除克氏針功能鍛煉。對(duì)于前后移位嚴(yán)重，手法無(wú)法復(fù)位的，可從髁上后面插入一枚2.5 mm克氏針到骨折間隙翹撥復(fù)位,2例合并神經(jīng)損傷者均于2個(gè)月后自行恢復(fù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

參照Flyrm 標(biāo)準(zhǔn)[2]制定以下療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肘屈伸不受影響,無(wú)肘內(nèi)翻；良：肘屈伸受限＜10°角，肘內(nèi)翻＜5°角，關(guān)節(jié)功能基本不受影響；可：肘屈伸受限 10～30°角，肘內(nèi)翻 6～15°角，關(guān)節(jié)功能受一定影響；差：肘屈伸受限＞30°角，肘內(nèi)翻＞15°角，關(guān)節(jié)功能受嚴(yán)重影響。

圖1 髁上骨折治療前

2 結(jié)果

28例患兒隨訪1～12個(gè)月，骨折均在1～3個(gè)月內(nèi)愈合，肘關(guān)節(jié)功能在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。治療效果優(yōu)27例，良1例，無(wú)一例發(fā)生肘內(nèi)翻，無(wú)血管、神經(jīng)損傷骨化性肌炎并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肱骨髁上骨折系間接暴力所致，多發(fā)生于生活傷、運(yùn)動(dòng)傷和交通事故。依據(jù)暴力來(lái)源及骨折移位方向的不同，臨床常分為伸直型和屈曲型。伸直型肱骨髁上骨折臨床最為多見(jiàn)，占90%以上。其骨折原因有3個(gè)，分別為過(guò)伸位肘關(guān)節(jié)的相互聯(lián)系、韌帶松弛和髁上區(qū)域的骨性結(jié)構(gòu)。兒童為減弱跌倒時(shí)的作用力常常伸直肘關(guān)節(jié)，當(dāng)韌帶松弛時(shí)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸就使延伸直位肘關(guān)節(jié)作用的線性應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)楸粡澢鷳?yīng)力，并通過(guò)尺骨鷹嘴集中作用于解剖部位上很薄弱的髁上部位。在5～10歲期間髁上部位的骨骼正在經(jīng)歷著干骺端的塑形改造，比較薄弱，同時(shí)過(guò)伸損傷的應(yīng)力可以通過(guò)遠(yuǎn)端大量的關(guān)節(jié)軟骨和彈性骨骼的緩沖墊作用轉(zhuǎn)移到髁上部位。有時(shí)可有血管、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。屈曲型髁上骨折多由于屈肘位直接跌倒或后側(cè)面的直接撞擊所致，其遠(yuǎn)骨折端的成角與伸直型骨折正好相反，且很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折。但閉合穿針的盲目性是導(dǎo)致醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的重要原因?；谇虚_(kāi)復(fù)位手術(shù) 可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及骨化性肌炎的危險(xiǎn)，Watson Jones等反對(duì)用手術(shù)方法治療髁上骨折。他們認(rèn)為只有不到1%的髁上骨折需要切開(kāi)復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切開(kāi)治療并不能降低髁上骨折的并發(fā)癥，特別是肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。故兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握，切開(kāi)復(fù)位的方法用于導(dǎo)致血運(yùn)障礙的開(kāi)放骨折或伴有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷骨折，但不作為一種常規(guī)方法。髁上骨折發(fā)生于干骺端，愈合速度快，延遲愈合或不愈合者極少發(fā)生，2周后即可開(kāi)始活動(dòng)，強(qiáng)力的被動(dòng)活動(dòng)可造成關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)鍛煉。除非有嚴(yán)重的合并癥，可恢復(fù)幾乎全部的功能，骨化性肌炎對(duì)患兒的肘部及上肢功能影響很大，預(yù)后很差，臨床絕大多數(shù)為粗暴手法揉捏所致，延期手術(shù)及切開(kāi)復(fù)位也是一個(gè)重要原因。穩(wěn)定和輕柔的手法復(fù)位以及必要時(shí)的早期手術(shù)可以很好地預(yù)防骨化性肌炎的發(fā)生。閉合穿針更極大的減少了骨化性肌炎的發(fā)生。綜上，不當(dāng)?shù)闹委焹和R床上最常見(jiàn)的肢體骨折類型之一的髁上骨折容易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。所以，對(duì)于不同的骨折類型應(yīng)恰當(dāng)?shù)牟扇『线m的治療方法，在減輕患兒病痛的同時(shí)也獲得了良好的預(yù)后。筆者在多例成人及兒童髁上骨折切開(kāi)復(fù)位的基礎(chǔ)上總結(jié)出手法復(fù)位閉合穿針內(nèi)固定的方法，縮短了單純外固定后開(kāi)始功能鍛煉的時(shí)間減少了關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生，減少了切開(kāi)復(fù)位帶來(lái)的骨化性肌炎以及血管神經(jīng)損傷的幾率，值得臨床推廣使用。值得一提的是手術(shù)過(guò)程中因?yàn)橐磸?fù)透視，建議用鉛衣給患兒保護(hù)，減少X線對(duì)患兒的損傷。

[1]容國(guó)威，王承武．骨折[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．

[2]王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1988．