宋耀東

吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林長春 130062

膽總管結(jié)石是臨床常見的急性病癥之一，其發(fā)病率占膽結(jié)石的5%～29%[1]，以往的開腹手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要方法，但其損傷大，愈合時間長、恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，患者多不愿接受。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，在治療多種疾病中展現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢和效果。為了探討腹腔鏡下膽總管切開治療膽總管結(jié)石的臨床療效，該院自2009年12月—2012年1月對收治的108例膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院采用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的108例膽總管結(jié)石患者為觀察對象，男61例，女47例，年齡31～76歲，平均(52.8±3.4)歲，病程15 d～13 年，平均(4.6±1.1)年，患者均有急性發(fā)作史，有不同程度的右上腹疼痛或消化道癥狀，經(jīng)B超、ERCP或MRCP等檢查證實確診為膽總管結(jié)石[2]，膽總管內(nèi)徑1.0～1.6 cm，平均(1.4±0.1)cm。其中單純膽總管結(jié)石63例（單發(fā)28例，多發(fā)35例），合并膽囊結(jié)石19例，合并膽囊炎24例，合并左肝管結(jié)石3例。55例伴有黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高14例，直接膽紅素或總膽紅素升高38例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高22例。隨機(jī)抽取該院同期行開腹手術(shù)的104例患者進(jìn)行對比。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前均經(jīng)檢查確定膽總管結(jié)石的位置、數(shù)量。采用電視腹腔鏡及器械。采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，在臍下做一長約1 cm的弧形切口，采用四孔法建立CO2人工氣腹，使壓力維持在12～15 mmHg，置入Trocar探查，為明確三角關(guān)系解剖膽囊三角，顯露膽總管中下段前壁，游離出膽囊動脈及膽囊管，在膽囊動脈近端用鈦夾暫時夾閉膽囊管但不切除，向右外側(cè)提拉膽囊頸部。膽總管切口應(yīng)選擇膽總管與肝總管交界處，以免膽管開口過低鄰近十二指腸而引起出血，用電鉤沿膽囊管與膽總管匯合方向解剖開肝十二指腸韌帶漿膜，暴露膽總管前壁，證實后用電凝鉤在膽總管預(yù)切開處輕輕電凝膽總管前壁，然后在膽囊管上下1 cm處切開膽總管，用抓鉗或分離鉗直接取出切開處的結(jié)石，然后將膽道鏡經(jīng)劍突下Trocar置入膽總管切開處，觀察結(jié)石是否存在于肝內(nèi)外膽道，對于小結(jié)石可用取石網(wǎng)籃取出，當(dāng)結(jié)石較大或有嵌頓時，可采用取石鉗經(jīng)劍突下孔取石；當(dāng)無法用石網(wǎng)籃套牢抓取細(xì)小結(jié)石時，可將細(xì)小結(jié)石用水沖法沖出膽管，取石完畢后用膽道鏡探查有無膽管狹窄及膽總管殘余結(jié)石，尤其是膽總管下端，Oddis括約肌開閉蠕動情況及有無粘連狹窄[3]，經(jīng)膽道鏡注入生理鹽水反復(fù)沖洗膽道上下。根據(jù)膽總管的直徑置入相應(yīng)的T管，從劍突下Trocar置入經(jīng)修剪后的T管，為防膽汁從T管流入腹腔可將T管長臂暫時用鈦夾夾閉，用分離鉗將T管兩短壁分別置入膽總管內(nèi)，然后用4-0可吸收線間斷縫合至膽總管前壁，為觀察縫合處有無滲漏可向T管內(nèi)注入適量生理鹽水，切除膽囊，對手術(shù)區(qū)域和腹腔進(jìn)行徹底沖洗，溫氏孔處放置腹腔引流管一根。T管從右鎖骨中線肋緣下操作孔引出，腹腔引流管從右腋前線肋緣下操作孔引出。手術(shù)完成后抗感染治療3 d，48～72 h拔出引流管，4～5周后行T管造影，證實膽管內(nèi)無結(jié)石或梗阻后拔管，

對照組采用開腹手術(shù)，氣管插管全身麻醉，于右肋緣下或右腹直肌旁做一長約9～14cm的切口，切除膽囊，切開膽總管，用石鉗取石，術(shù)中可用膽道鏡探查取石，完成后留置T管及小網(wǎng)膜孔引流管，T管自右鎖骨中線肋緣下引出固定，引流管自右腋前線肋緣引出固定。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗。

表1 兩組在出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

表1 兩組在出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

組別 手術(shù)時間（h） 出血量（mL） 排氣時間（h）觀察組對照組1.6～3.2±0.31.9～2.8±0.265～130±12.5*130～269±20.7下床活動時間（h） 住院時間（d） 并發(fā)癥發(fā)生率（%）8～17±1.4*22～25±2.125.7±2.3*36.4±3.16.5±1.1*8.7±2.24±3.7*9±8.7

2 結(jié)果

2.1 兩組在出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組在出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較中均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 手術(shù)情況

兩組患者均完成手術(shù)，觀察組有5例因膽總管下端結(jié)石嵌頓轉(zhuǎn)為中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率95.4%。取出結(jié)石直徑為0.1～2.3 cm。兩組患者均沒發(fā)生穿孔﹑大出血﹑急性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～6個月，患者恢復(fù)良好，無結(jié)石、黃疸、膽道狹窄等發(fā)生。

3 討論

膽總管結(jié)石為臨床上常見的疾病。國外報道膽總管結(jié)石的發(fā)病率為10%～15%[4]，國內(nèi)報道為5%～29%。膽總管結(jié)石以往是腹腔鏡手術(shù)（LC）的禁忌癥，但由于其常伴有重癥膽管炎、梗阻性黃疸等合并癥的發(fā)生，使傳統(tǒng)開腹手術(shù)的死亡率達(dá)20%～40%[5]。隨著ERCP、EST介入技術(shù)的不斷發(fā)展，擴(kuò)大了LC適應(yīng)證，目前，腹腔鏡下膽總管切開取石已成為治療膽總管結(jié)石較理想的微創(chuàng)方法。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

對腹腔鏡下膽總管切開取石的治療一直存在著爭議[6]，因此，手術(shù)適應(yīng)癥的選擇至關(guān)重要。但目前對該術(shù)式適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我們的治療經(jīng)驗和相關(guān)文獻(xiàn)報道，筆者認(rèn)為適應(yīng)癥有：①膽總管直徑≥1.0 cm以上的原發(fā)或繼發(fā)性膽總管結(jié)石；②膽總管結(jié)石合并有膽囊結(jié)石、急性膽管炎者；③無膽道手術(shù)史，膽囊功能良好，膽管內(nèi)結(jié)石松動者。應(yīng)注意的是對于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、重癥化膿性膽管炎、膽總管局部水腫或粘連明顯解剖困難者為腹腔鏡下手術(shù)的禁忌癥，應(yīng)采取開腹手術(shù)治療。

3.2 腹腔鏡下手術(shù)的注意事項

①明確膽囊三角的解剖部位，為防止引起出血分離切開膽總管前壁時應(yīng)避免損傷膽囊動脈，切口應(yīng)選在膽總管中上段、正中或前壁；②為減少出血，膽總管切開時應(yīng)輕輕電凝其前壁切開處，避免損傷門靜脈[7]，影響手術(shù)視野；③切開膽總管后應(yīng)自上而下和自下而上的輕輕擠壓膽總管，使結(jié)石自切口排出；④術(shù)中聯(lián)合膽道鏡使用可了解結(jié)石的大小、數(shù)目、性狀和分布，了解膽管有無狹窄，但取石時應(yīng)根據(jù)結(jié)石的情況采用不同方式進(jìn)行[8]，并反復(fù)沖洗膽道，避免有殘留結(jié)石的發(fā)生；⑤取石時應(yīng)經(jīng)劍突下戳孔置入膽道鏡，并調(diào)整劍突下戳孔，盡量上移緊靠肋弓，以便于取出膽總管下端結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑥應(yīng)選擇與膽管直徑相應(yīng)的T管進(jìn)行T管的放置，放置完成后注水檢查是否漏水或通暢。

經(jīng)該組手術(shù)結(jié)果顯示，腹腔鏡下膽總管切開取石具有創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少，住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，有效提高了結(jié)石清除率和治愈率，值得臨床推廣。

[1]吳雷.腹腔鏡膽總管切開術(shù)與內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)·綜合版,2011（6）：64.

[2]周利人.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2011,8（32）:59-60.

[3]徐學(xué)忠.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8（30）,67-68.

[4]曹輝國.腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合治療膽總管結(jié)石療效觀察[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012（3）：355.

[5]趙永星.ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012（2）：35-36.

[6]林海龍,李國鋒,呂亞靜，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對比分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011（12）：86-88.

[7]李鵬,杜鋒,陳乃金.內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合與腹腔鏡下治療膽囊并膽總管結(jié)石臨床分析評價[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志（綜合版）,2011（17）：13-15.

[8]趙滿國,何瑩燕.內(nèi)鏡下EST與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對比研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012（4）：302-303.