劉學(xué)連 劉俊杰

隨著對(duì)術(shù)后疼痛病理認(rèn)識(shí)的提高，人們已將術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。與傳統(tǒng)肌內(nèi)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比，患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCEA)具有鎮(zhèn)痛效果好，用藥量少，血藥濃度維持恒定，可根據(jù)個(gè)體對(duì)鎮(zhèn)痛藥的不同需求而投放用藥等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已廣泛開展，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究通過對(duì)2010年1月至2011年5月140例不同椎間隙穿刺留置硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛的效應(yīng)進(jìn)行了探索比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期婦科手術(shù)患者140例，年齡20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，身高155～170 cm，體重55～80 kg，血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖(ECG)正常，除外椎管內(nèi)麻醉禁忌，既往無麻醉手術(shù)史、局麻藥過敏史、心肺疾患、代謝性疾病等。將患者隨機(jī)分成2組，每組70例。A組為L2～3椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛組，B組為T12～L1椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛組。2組年齡、體重、身高、手術(shù)方式和時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射?；颊呷胧中g(shù)室后均行無損血壓測量(NIBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、ECG監(jiān)測，以3 L/min的氧流量鼻導(dǎo)管吸氧，建立前臂靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉注射液?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。A組取L2～3為穿刺點(diǎn)以16G硬膜外穿刺針穿刺成功后置入25G腰麻針腦脊液流出后20～30 s內(nèi)緩慢注入0.75%布比卡因2 ml，置入硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)3～4 cm，妥善固定。B組分別在T12～L1及L3～4行硬膜外穿刺成功后分別向頭側(cè)和尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，妥善固定，平臥后分別向兩點(diǎn)注入2%利多卡因3 ml，5 min后確認(rèn)導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔，T12～L1點(diǎn)注入 0.75% 羅哌卡因 8 ml，L3～4點(diǎn)5 ml。2組患者術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求追加0.75%羅哌卡因，待感覺平面達(dá)T6后均行婦科手術(shù)。2組均排除麻醉效果不滿意者。術(shù)中患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管。手術(shù)結(jié)束前15 min，分別向A組和B組T12～L1椎間隙硬膜外導(dǎo)管推注0.75%羅哌卡因5 ml的負(fù)荷量，術(shù)畢B組患者拔除L3～4椎間隙的硬膜外導(dǎo)管，2組患者硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方:0.75%羅哌卡因150 mg，昂丹司瓊4 mg，芬太尼0.2 mg，高烏甲素 16 mg，加0.9%氯化鈉溶液至 100 ml，鎮(zhèn)痛泵容量 100 ml，流速 2 ml/h［1，2］。

1.3 觀察與評(píng)估 觀察并記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分和舒適度評(píng)分:(1)疼痛評(píng)分用VAS標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛，10分為劇痛，＜3分為鎮(zhèn)痛滿意，3～4分為基本滿意，≥5分為鎮(zhèn)痛差;(2)舒適度用BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)為持續(xù)性痛，1級(jí)為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加劇，2級(jí)為平臥，安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，3級(jí)為深呼吸時(shí)無痛，4級(jí)為咳嗽時(shí)無痛［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后疼痛情況比較 2組開啟PCEA泵的時(shí)間均為48 h，患者疼痛≥5分，給予靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛藥輔助。A組0分8例(11%)，B組0分15例(21%);A組≥5分26例(37%)，B組≥5分4例(6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛情況比較 n=70，例(%)

2.2 2組術(shù)后舒適度評(píng)分比較 A組1分24例(34%)，B組1分3例(4%);A組2分19例(27%)，B組2分6例(9%)，A組4分11例(16%)，B組4分35例(50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2

表2 2組術(shù)后舒適度評(píng)分比較 n=70，例(%)

3 討論

良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，可使患者提早活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，減輕或抑制疼痛刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，所以探討一種好的硬膜外鎮(zhèn)痛方法很重要。本研究采用一次性微量鎮(zhèn)痛泵經(jīng)不同椎間隙硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過比較2組患者術(shù)后VAS、BCS評(píng)分，得出T12～L1椎間隙硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于L2～3椎間隙硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性明顯低于布比卡因，低濃度羅哌卡因更具明顯的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。我們采用0.15%羅哌卡因復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼和抗炎類鎮(zhèn)痛藥高烏甲素，鎮(zhèn)痛效果可靠，對(duì)靜息性疼痛和運(yùn)動(dòng)性疼痛均有滿意的鎮(zhèn)痛效果，并由于其感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，患者可早期活動(dòng)，下地行走，也大大減少了靜脈血栓的發(fā)生率。

穿刺間隙的選擇，在手術(shù)部位相應(yīng)的椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后止疼，鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)。T12～L1椎間隙位于婦科手術(shù)的中位點(diǎn)，局麻藥容易擴(kuò)散，達(dá)到良好的感覺神經(jīng)阻滯作用，從而減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及痛苦。L2～3椎間隙位置偏低，一次性微量鎮(zhèn)痛泵以2 ml/h速度向硬膜外腔注藥，藥物劑量少，易積聚在較低椎間隙，不易向頭側(cè)擴(kuò)散，使得術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不如T12～L1椎間隙硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，而增加了靜脈輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的劑量［4］。

綜上所述，婦科手術(shù)中采用兩點(diǎn)法硬膜外麻醉，術(shù)后利用留置在T12～L1椎間隙的硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛比腰硬聯(lián)合麻醉后L2～3椎間隙硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，給患者帶來了更多的方便，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，推薦使用該方法。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)(上冊(cè)).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1077-1104.

2 張立生，劉小立主編.現(xiàn)代疼痛學(xué).第1版.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，2000.948-969.

3 李群杰，姚偉瑜，房小斌，等.連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛和硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:986-987.

4 佘守章，周弘峰，許學(xué)兵，等.不同椎間隙留管術(shù)后硬膜外持續(xù)泵注低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23:867-869.