王雙連 孫玉蘭

角膜穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障在眼外傷中最為常見(jiàn)，絕大部分為單眼，其中主要發(fā)生在青壯年及兒童，其發(fā)生率為36%～52%［1］，是眼外傷致盲主要原因之一，占視力致殘者的28.2%。選擇有效地手術(shù)方式，合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，避免并發(fā)癥，恢復(fù)患者視功能是眼科工作者的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年12月于唐山市工人醫(yī)院住院的角膜穿通傷并外傷性白內(nèi)障患者128例，男111例，女17例，均無(wú)眼病史;年齡7～76歲，以青壯年發(fā)病最多。初中以下文化程度113例，高中及中專(zhuān)7例，大學(xué)以上9例;致傷原因:植物刺傷17例、利器傷22例、爆炸傷39例、敲擊引起的碎屑擊傷40例、鉛筆刺傷及針頭刺傷10例。入院時(shí)間0.5～12 h;就診者按急診立即手術(shù)。選取角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障切除+前玻璃體切割+人工晶體植入組(前玻璃體切割組)55例作為研究對(duì)象，角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入組(對(duì)照組)73例作為對(duì)照組。2組眼外傷患者平均年齡、術(shù)前平均視力、角膜傷口大小分布見(jiàn)表1。

表1 2組眼外傷患者一般情況比較±s

表1 2組眼外傷患者一般情況比較±s

組別 年齡(歲) 平均視力 角膜傷口(cm)對(duì)照組(n=73) 27±4 1 m指數(shù)4.20 ±1.00前玻璃體切割組(n=55) 26±3 1 m 指數(shù) 4.10±1.10 t值0.856 0.453 0.657 2.126 1.972 2.090 P值

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 角膜傷口大小選擇5 mm以下，玻璃體有脫出者，排除全身疾患。

1.3 方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)眼外傷患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，內(nèi)容包括眼外傷患者的一般情況、致傷原因、術(shù)前視力、角膜傷口情況、眼部損傷情況、CT檢查、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年視力情況。

1.3.1 視力測(cè)定:采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表。單眼最好校正視力＜0.5稱(chēng)為單眼盲，單眼最好校正視力＜0.3稱(chēng)為單眼低視力［2］。參照1987年我國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查視力殘疾的盲與低視力標(biāo)準(zhǔn)是:視力≥0.05即為脫盲，視力≥0.3即為脫殘。

1.3.2 手術(shù)方法:角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入所有病例手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，用0.9%氯化鈉溶液+慶大霉素沖洗結(jié)膜囊及傷口，清除結(jié)膜囊污物、分泌物及傷口表面纖維膜。開(kāi)瞼器或縫線(xiàn)開(kāi)瞼;術(shù)前以慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊及角膜傷口，角膜創(chuàng)口用10-0尼龍線(xiàn)間斷縫合傷口達(dá)水密。角鞏緣切口行白內(nèi)障囊外摘除，對(duì)前房溢出皮質(zhì)者先行吸除，剪除脫出的玻璃體，注人粘彈劑，睫狀溝或囊袋內(nèi)植入人工晶狀體?？卓闪挚s瞳，結(jié)膜下注慶大褲素、地塞米松。術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素5～7 d，皮質(zhì)激素3 d，局部點(diǎn)典必殊眼水及涂典必殊眼膏。

1.3.3 角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障切除+前玻璃體切割+人工晶體植入所有病例手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，用0.9%氯化鈉溶液+慶大霉素沖洗結(jié)膜囊及傷口，清除結(jié)膜囊污物、分泌物及傷口表面纖維膜。開(kāi)瞼器或縫線(xiàn)開(kāi)瞼;術(shù)前以慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊及角膜傷口，角膜創(chuàng)口用10-0尼龍線(xiàn)間斷縫合傷口達(dá)水密。做角鞏緣切口穿刺入前房，另行透明角膜輔助穿刺口，5號(hào)注射器針頭連接輸液器，瓶高30 cm并根據(jù)術(shù)中具體情況調(diào)整高度施行灌注維持眼壓。行角鞏緣切口，使用后部玻璃體切割行晶體及前玻璃體切除，注人粘彈劑，睫狀溝或囊袋內(nèi)植人人工晶狀體?？卓闪挚s瞳，結(jié)膜下注慶大霉素、地塞米松。術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素5～7 d，皮質(zhì)激素3 d，局部點(diǎn)典必殊眼水及涂典必殊眼膏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前眼部損傷情況比較 2組眼外傷患者眼部虹膜損傷、前房積血、結(jié)膜損傷、晶體脫位情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組眼外傷患者術(shù)前眼部損傷情況 例

2.2 2組眼外傷患者術(shù)后視力比較 對(duì)照組術(shù)后及出院后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年隨訪(fǎng)的視力的見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組術(shù)后視力隨訪(fǎng)情況 n=73，%

2.3 前玻璃體切割組組術(shù)后視力隨訪(fǎng)情況 前玻璃體切割組術(shù)后及出院后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，1年隨訪(fǎng)的視力的見(jiàn)表4.患者術(shù)后三月矯正視力≥0.3的超過(guò)82%，≥0.9的患者有6人，達(dá)到10.90%;1年后患者絕大多數(shù)視力≥0.3，達(dá)到83.67%。見(jiàn)表 4。

表4 前玻璃體切割組組術(shù)后視力隨訪(fǎng)情況 n=55，%

2.4 2組術(shù)后視力情況比較 前玻璃體切割組脫殘率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表5～9。

表5 2組眼外傷術(shù)后視力情況比較 例

表6 2組眼外傷術(shù)后1個(gè)月視力情況比較 例

表7 2組眼外傷術(shù)后3個(gè)月視力情況比較 例

表8 2組眼外傷術(shù)后6個(gè)月視力情況比較 例

表9 2組眼外傷術(shù)后1年視力情況比較 例

3 討論

角膜穿通傷并外傷性白內(nèi)障患者以中青年男性居多，外力直接作用于晶狀體，從而引起晶狀體囊破裂、變性和損傷，使晶狀體渾濁，也可通過(guò)睫狀體或脈絡(luò)膜引起炎癥反應(yīng)影響晶狀體代謝，形成白內(nèi)障，渾濁的晶狀體與玻璃體、血液、炎性細(xì)胞混雜在一起，手術(shù)是唯一有效的治療方法。本組眼球穿通傷128例，其中男性明顯多于女性，年齡分布以青壯年人數(shù)最多占65.00%，致傷原因:植物刺傷17例、利器傷22例、爆炸傷39例、敲擊引起的碎屑擊傷40例、鉛筆刺傷及針頭刺傷10例，致傷物為竹屑、鐵屑、石塊、拳擊、彈珠，磚塊所占比例大80%。初中以下文化程度113例這與從事生產(chǎn)勞動(dòng)的主要力量為青壯年男性、受教育程度較低，對(duì)勞動(dòng)保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)，因此加強(qiáng)安全教育，做好勞動(dòng)保護(hù)尤為重要。

2組眼外傷患者術(shù)前平均視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入組患者術(shù)后3個(gè)月矯正視力≥0.3的超過(guò)32.87%，≥0.9的患者有1例，達(dá)到1.37%;1年后患者視力≥0.3，達(dá)到29.76%。角膜修補(bǔ)+白內(nèi)障切除+前玻璃體切割+人工晶體植入組術(shù)后及出院后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月?；颊咝g(shù)后3個(gè)月矯正視力≥0.3的超過(guò)82%，≥0.9的患者有6例，達(dá)到10.90%;1年后患者絕大多數(shù)視力≥0.3，達(dá)到83.67%。后者視力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于前者。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月脫殘率32.87%，前玻璃體切割組術(shù)后3個(gè)月脫殘率78.18%。由于前玻璃體切割術(shù)是在眼球密閉狀態(tài)下進(jìn)行，并且采用了前玻璃體切割處理白內(nèi)障和玻璃體，手術(shù)能夠徹底清除渾濁的晶狀體與玻璃體、血液、炎性細(xì)胞從而保證瞳孔區(qū)透明，保證了視力恢復(fù)。前玻璃體切割組術(shù)后視力穩(wěn)定，分析其原因，由于前玻璃體切割正確處理了脫出玻璃體及殘留晶體核與皮質(zhì)，恢復(fù)、重建囊袋與囊膜解剖［3－5］，所以術(shù)后眼內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免了青光眼、色素膜炎、視網(wǎng)膜脫離、瞳孔區(qū)機(jī)化膜并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究由于采用了前部玻璃體切割術(shù)，徹底清除了渾濁的晶狀體與玻璃體、血液、炎性細(xì)胞，所以患者視力恢復(fù)明顯高于對(duì)照組。

1 曾昭年，汪洋，劉蘇冰，等.外傷性白內(nèi)障一期人工晶體植入術(shù)38例分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25:680-681.

2 龐秀琴，王文偉主編.同仁眼外傷手術(shù)治療學(xué).第1版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006.15.

3 Cohen KL.Inaccuracy of intraocular lens power calculation after traumatic corneal laceration and cataract.J Cataract Refract Surg，2001，27:1519-1522.

4 Baykara M，Dogru M，Ozetin H，et al.Primary repair and intraocular lens implantation after perforating eye injury.J Cataract Refract Surg，2002，28:1832-1835.

5 劉曉，沙英虹.角膜穿孔傷伴外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)方法探討.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28:1-3.