索利斌，劉鯤鵬，李成輝，張金華，李少偉，李 昭，陸 承，李衛(wèi)霞

由于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatic，ERCP)會(huì)產(chǎn)生各種不良刺激，很多患者難以接受而放棄檢查，高齡患者實(shí)施ERCP 的過(guò)程中，這種不良刺激還常引起嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)意外。清醒鎮(zhèn)靜是指對(duì)患者應(yīng)用一種或多種麻醉藥物消除其全部或部分術(shù)中記憶，同時(shí)緩解恐懼、焦慮情緒及不適感，緩解疼痛并減少傷害性感受，從而可大大提升ERCP 操作成功率，提高圍術(shù)期舒適度和安全性［1，2］。單獨(dú)靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼對(duì)ERCP 操作的麻醉效果，曾有過(guò)研究評(píng)價(jià)［3］，但用于高齡患者ERCP 清醒鎮(zhèn)靜的研究還未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)實(shí)施ERCP 的高齡患者，單獨(dú)持續(xù)輸注瑞芬太尼的麻醉效果及麻醉恢復(fù)情況、安全性、不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)者滿意程度做了詳細(xì)觀察，以便為實(shí)施ERCP 操作的高齡患者提供一種安全、可行的新型麻醉方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2009－03 至2013－03 共89 例實(shí)施ERCP 手術(shù)的患者(均由本人簽署麻醉知情同意書(shū)，并通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn))，給予清醒鎮(zhèn)靜麻醉，男62 例，女27 例，年齡(78.9 ±5.1)歲，身高(168.3 ±8.3)cm，體重(61.5 ±12.1)kg，合并冠心病33 例，高血壓36 例，糖尿病11 例，心肌梗死病史4 例，房顫7 例，腦梗死病史5 例。術(shù)前所有患者都采取了糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染等治療，均未給予麻醉前用藥。手術(shù)涵蓋了ERCP、網(wǎng)籃碎石和(或)取石術(shù)、氣囊擴(kuò)張取石術(shù)、鼻胰/膽管引流術(shù)和內(nèi)鏡下胰/膽管內(nèi)支架置入術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)乙醇或阿片藥物/鎮(zhèn)靜藥成癮者、ASA IV 或V 級(jí)患者。

1.2 麻醉方法 治療前均給予5 ml 2%利多卡因膠漿含服，開(kāi)放右側(cè)上肢靜脈，俯臥位，頭側(cè)向操作者并放置咬口器，鼻飼吸氧，流量2 ～3 L/min，采用微量泵(Graseby 3500)泵入瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)持續(xù)5 min，隨后調(diào)整輸注速度減到0.15 μg/(kg·min)時(shí)開(kāi)始操作，手術(shù)操作結(jié)束即刻停止藥物輸注。術(shù)中當(dāng)發(fā)生下列情況:平均動(dòng)脈壓(MAP)＜60 mmHg，HR ＜50 次/min，持續(xù)1 min;RR ＜8，持續(xù)至少1 min 或以上;SpO2＜90;有過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生的患者，將鼻飼氧流量調(diào)至4 ～6 L/min，同時(shí)把瑞芬太尼的維持輸注劑量降低0.05 μg/(kg·min)，觀察3 min 若情況不緩解，再次降低瑞芬太尼的維持輸注劑量0.05 μg/(kg·min)，直至輸注停止。手術(shù)操作結(jié)束時(shí)靜脈輸注鹽酸昂丹司瓊8 mg，所有接受觀察的患者所使用十二指腸鏡均為同一型號(hào)，且由同一組醫(yī)師完成操作。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血壓、心電圖、SpO2和RR，分別記錄麻醉前(T0)、手術(shù)開(kāi)始即刻(T1)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T2)、10 min(T3)和術(shù)畢(T4)時(shí)的BIS 值及SpO2、BP、HR、RR，記錄麻醉時(shí)間(從開(kāi)始給藥至鏡干完全退出的時(shí)間)和操作時(shí)間(從進(jìn)鏡至鏡干完全退出的時(shí)間)。觀察項(xiàng)目:十二指腸鏡置入時(shí)患者嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生情況;術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐、不適感、疼痛及氣道意外(SpO2＜90%和呼吸暫停)的發(fā)生情況;循環(huán)意外發(fā)生情況(心律不齊和血壓降低20 mmHg 以上)。

術(shù)畢記錄患者對(duì)手術(shù)操作的感受和記憶，徹底清醒后對(duì)其檢查治療的耐受性和疼痛程度，以及是否接受應(yīng)用同一麻醉方法重復(fù)上述操作進(jìn)行評(píng)估，詢問(wèn)患者對(duì)插入鏡干和十二指腸操作等內(nèi)鏡操作步驟是否有記憶。患者遺忘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1 分，對(duì)操作有完全記憶;2 分，對(duì)操作有部分記憶;3 分，對(duì)操作完全無(wú)記憶。在操作結(jié)束后，記錄手術(shù)操作完畢時(shí)，完畢后5、10、15 min 時(shí)的改良Aldrete 評(píng)分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是:(1)活動(dòng)力:2 分，可自主活動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢體;1 分，可自主活動(dòng)或按指令活動(dòng)兩肢體;0 分，不能自主或按指令活動(dòng)肢體。(2)呼吸:2 分，可深呼吸或咳嗽;1 分，呼吸困難或限制呼吸;0 分，呼吸暫停。(3)循環(huán):2 分，BP 為麻醉前20%以內(nèi);1 分，BP 為麻醉前20% ～49% 內(nèi);0 分，BP 為麻醉前50%。(4)意識(shí):2 分，完全清醒;1 分，呼之能應(yīng)，0分，無(wú)反應(yīng)。(5)SpO2:2 分，呼吸空氣時(shí)SpO2＞92%;1 分，吸O2時(shí)SpO2＞90%;0 分，吸O2時(shí)SpO2＜90%。(6)疼痛:2 分，無(wú)疼痛;1 分，口服藥物處理的輕微疼痛;0 分，需胃腸外處理的疼痛。(7)走動(dòng)情況:2 分，可站立或直立行走;1 分，直立性眩暈;0 分，仰臥位眩暈。術(shù)者對(duì)麻醉效果滿意程度評(píng)分(百分制:100 分，非常滿意;0 分，不滿意;)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用±s 表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)操作時(shí)間和麻醉時(shí)間分別為(44. 8 ±23.8)min 和(49.8 ±23.8)min。與麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值相比較，患者在T2時(shí)的血壓明顯升高，在T1、T2、T3、T4時(shí)HR 均有明顯升高，T4時(shí)血氧飽和度(SpO2)降低明顯，腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在T1、T2、T3和T4均顯著降低(表1)。

所有患者術(shù)中配合良好，無(wú)一例出現(xiàn)躁動(dòng)或異常興奮。術(shù)中SpO2降至9 0% 以下的患者5 例(5.6%)，降低瑞芬太尼輸注劑量并提高吸入氧濃度后5 例SpO2均上升至90%以上，并順利完成手術(shù)。所有患者均無(wú)需面罩輔助通氣或氣管插管。無(wú)一例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐25 例(28.1%)。

表1 瑞芬太尼患者的血流動(dòng)力學(xué)、SpO2 和BIS 的變化(n=89;±s)

表1 瑞芬太尼患者的血流動(dòng)力學(xué)、SpO2 和BIS 的變化(n=89;±s)

注:與麻醉誘導(dǎo)前比較，①P ＜0.05

觀察指標(biāo)T0T1T2T3T 4 112.0 ±18.0112.3 ±18.5 HR(次/min)75.6 ±15.188.5 ±18.3①103.5 ±18.0①106.4 ±14.8①109.0 ±17.5①SpO2(%)99.7 ±0.999.5 ±1.299.5 ±0.999.3 ±0.998.5 ±1.4①BIS96.4 ±3.290.6 ±7.6①90.4 ±7.8①90.1 ±8.2①87.9 ±9.8 MAP(mmHg)105.4 ±13.0109.4 ±15.7114.7 ±16.6①①

因置入十二指腸鏡刺激引發(fā)惡心5 例(5.6%)，鏡干入口和取石操作無(wú)記憶8 例(8.99%)，19 例對(duì)鏡干入口有記憶(21.3%)，兩者都存在記憶的62 例(69.7%);取石操作中感覺(jué)輕微疼痛者6 例(6.7%)，均能忍受，疼痛評(píng)分小于3 分;遺忘評(píng)分:1.4 ±0.7，所有患者樂(lè)意再次手術(shù)操作時(shí)接受同種麻醉方法，對(duì)此麻醉方式均表滿意。操作者術(shù)后對(duì)此麻醉方式滿意度評(píng)分為97.1±2.8。

手術(shù)操作完畢取出鏡干時(shí)除9 例(10.1%)處于睡眠狀態(tài)外，余均處于清醒狀態(tài)，9 例于5 min 后清醒。改良Aldrete 評(píng)分:術(shù)畢即取出鏡干時(shí)為12.4±2.1，術(shù)后5 min 為13.3 ±0.9，術(shù)后10 min 為13.7±0.7，術(shù)后15 min 為13.8 ±0.6，其中術(shù)后10、15 min 的Aldrete 評(píng)分與鏡干取出時(shí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

接受ERCP 手術(shù)操作時(shí)，由于其介入操作特點(diǎn)，患者需暴露于放射線環(huán)境中，且多取俯臥位，尤其對(duì)高齡患者通氣功能影響較大，給麻醉醫(yī)師的圍術(shù)期管理造成不便，而手術(shù)操作應(yīng)用十二指腸鏡對(duì)面罩輔助通氣造成困難，導(dǎo)致處理圍術(shù)期突發(fā)事件時(shí)麻醉醫(yī)師會(huì)面對(duì)很多難題。操作時(shí)間上ERCP 較單純胃腸鏡檢查長(zhǎng)，患者嗆咳和惡心、嘔吐等時(shí)常發(fā)生，難以耐受，手術(shù)操作中咽部及胃腸道的刺激還能誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，70 歲以上高齡患者由于體內(nèi)多種臟器功能減退，代謝功能下降，對(duì)麻醉的耐受力及應(yīng)激調(diào)節(jié)能力較差。此外，高齡患者術(shù)前大多合并有高血壓、冠心病等，手術(shù)刺激常引起心率加快和血壓明顯升高，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心律失常等致命性并發(fā)癥，影響手術(shù)操作的順利進(jìn)行。

患者接受ERCP 操作時(shí)的麻醉常實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜［4］，也就是患者意識(shí)處于抑制狀態(tài)，保證保護(hù)性反射存在，呼吸道通暢能夠自主維持，對(duì)身體刺激或口頭指令能作出相應(yīng)反應(yīng)。瑞芬太尼作為新型阿片類μ1受體激動(dòng)藥，血漿酯酶能快速將其代謝，其量、效半衰期為2 ～5 min，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)高齡患者接受ERCP 操作的麻醉非常適合。ERCP的既往研究已證實(shí)，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜方法相對(duì)比，瑞芬太尼對(duì)緩解疼痛具有滿意高、恢復(fù)時(shí)間更快和呼吸抑制輕微的特點(diǎn)［5］。有研究顯示，不使用其他任何鎮(zhèn)靜藥物而單憑靜脈輸注瑞芬太尼，患者完全可以耐受ERCP 操作檢查［3］。本研究的目的是評(píng)估該麻醉方式，以減少高齡患者實(shí)施ERCP 期間的不良反應(yīng)，同時(shí)確保麻醉的效果和患者的安全。研究結(jié)果表明，患者在手術(shù)中均會(huì)出現(xiàn)血壓和心率的增加，除手術(shù)刺激外，患者的血流動(dòng)力學(xué)改變還可能與解痙靈的應(yīng)用有關(guān)。由于個(gè)體敏感性差異的關(guān)系，在檢查置入十二指腸鏡時(shí)，有5 例(5.6%)發(fā)生了惡心等胃腸反應(yīng)。由于個(gè)體差異及手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)的原因，術(shù)畢除9 例(10.1%)患者處于睡眠狀態(tài)外，余均清醒，術(shù)后麻醉恢復(fù)非常迅速。

在麻醉類鎮(zhèn)痛藥物中，特別是阿片類μ 受體激動(dòng)劑，其特有的抗傷害性感受特性能減輕牽引、壓力、活動(dòng)和環(huán)境等感覺(jué)，同時(shí)可以增強(qiáng)局部麻醉效果，用作局部阻滯的輔助用藥非常合適［6］。Medina等［7］的一項(xiàng)關(guān)于體外沖擊波碎石應(yīng)用瑞芬太尼兩種不同輸注速度下麻醉不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果的比較研究中顯示，低劑量0.05 μg/(kg·min)單獨(dú)輸注瑞芬太尼便能起到良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，但此方法可能引起患者對(duì)操作的術(shù)中知曉以及引發(fā)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，同時(shí)可引起較高的呼吸抑制發(fā)生率［9］。但是，應(yīng)用瑞芬太尼組的患者麻醉恢復(fù)較快，且都保留了反應(yīng)能力，并沒(méi)有影響患者的滿意度，結(jié)果與上述研究相同。

上述研究結(jié)果表明，單獨(dú)輸注瑞芬太尼可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜效果，但在鎮(zhèn)靜程度上變化不明顯，而患者的滿意程度并沒(méi)有因?yàn)榇蟛糠只颊邔?duì)某些手術(shù)操作未完全遺忘而降低，因此清醒鎮(zhèn)靜效果中遺忘并非其必需因素，其在鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估中也并非準(zhǔn)確指標(biāo)［10，11］。本研究中，瑞芬太尼輸注后所有患者BIS 值降低顯著，伴隨藥物輸注時(shí)間的持續(xù)延長(zhǎng)，其BIS 值呈進(jìn)行性降低趨勢(shì)，對(duì)BIS 值起主要決定作用的是麻醉的催眠成分，用來(lái)體現(xiàn)患者在麻醉中的清醒程度，如果麻醉中有滿意的鎮(zhèn)痛效果，BIS 值的變化并不受傷害性刺激影響，這是由于鎮(zhèn)痛效果決定BIS 值對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)所造成的［12，13］。

高齡患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率很高，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制和蘇醒延遲等，然而呼吸抑制發(fā)生率很低。這是由于單獨(dú)靜脈輸注瑞芬太尼，在手術(shù)操作過(guò)程中患者多能配合醫(yī)師指示的原因，并且在減量或停止輸注瑞芬太尼后3 min 之內(nèi)藥物導(dǎo)致的呼吸抑制就會(huì)消退［14］。也許和操作開(kāi)始前持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，本觀察中未發(fā)現(xiàn)既往研究中瑞芬太尼輸注引起的心動(dòng)過(guò)緩的現(xiàn)象［15］。以0.1 μg/(kg·min)以上的劑量持續(xù)輸注瑞芬太尼還可能會(huì)導(dǎo)致肌肉僵直［16］，本研究中亦未發(fā)生該情況。術(shù)后不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐，即使使用了昂丹司瓊等鎮(zhèn)吐藥，仍然有較高比例的患者發(fā)生了惡心和嘔吐(高達(dá)28.1%)，與阿片類藥物的不良反應(yīng)有很大相關(guān)性［17］。但是，瑞芬太尼體內(nèi)清除迅速，其導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐消除也快。

單獨(dú)持續(xù)輸注瑞芬太尼在高齡患者接受ERCP操作中的麻醉效果滿意，呼吸道意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，安全可靠性較高，是一種值得在臨床中廣泛推薦使用的麻醉方法。

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