施麗娟 劉志平 何光范 羅慧君 徐 珊

（廣州新海醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510300）

丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉用于老年人硬膜外麻醉的臨床研究

施麗娟 劉志平 何光范 羅慧君 徐 珊

（廣州新海醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510300）

目的探討丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉在老年人腹部手術(shù)硬膜外麻醉中使用的安全性及有效性。方法擇期下腹部手術(shù)老年患者80例，年齡65～80歲，隨機(jī)分成單純丙泊酚組（A組）和丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉組（B組）。根據(jù)手術(shù)進(jìn)行硬膜外阻滯成功后，分組進(jìn)行靜脈輔助用藥，術(shù)中維持鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3～5分。記錄入室（T0）、切皮時(shí)（T1）及手術(shù)開始后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）和術(shù)畢時(shí)（T5）的MAP、HR、SpO2；記錄術(shù)后1、3、6、12、24h的切口疼痛程度（VAS評(píng)分，0～10分）；記錄牽拉反應(yīng)分級(jí)例數(shù)和術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)；記錄丙泊酚的總量、追加芬太尼的例數(shù)和術(shù)畢清醒時(shí)間。結(jié)果 與T0比較，T1～T5時(shí)MAP、HR明顯降低（P＜0.05）；與A組比較，B組術(shù)中牽拉反應(yīng)和追加芬太尼的例數(shù)明顯減少（P＜0.05），術(shù)畢清醒時(shí)間明顯縮短，術(shù)后12h間內(nèi)的切口疼痛程度明顯減輕（P＜0.05）。結(jié)論丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉用于老年腹部手術(shù)患者硬膜外麻醉是安全、有效的，能有效地減輕術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)術(shù)后12h內(nèi)的切口疼痛亦有一定的鎮(zhèn)痛效果。

丙泊酚；帕瑞昔布鈉；老年人；硬膜外麻醉

帕瑞昔布鈉是新型非甾體抗炎藥，對(duì)胃腸道和血小板功能影響小，且不增加心血管不良事件的發(fā)生率。老年患者多伴有心血管等疾病對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性明顯降低，本項(xiàng)研究觀察丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉用于老年人硬膜外麻醉中的安全性和有效性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期下腹部手術(shù)80例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，男48例，女32例，年齡65～80歲，體質(zhì)量45～75kg。嚴(yán)重高血壓、冠心病、肝腎肺功能嚴(yán)重受損、對(duì)非甾體類抗炎藥過敏者除外。隨機(jī)分成單純丙泊酚組（A組）和丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉組（B組），每組40例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、魯米那0.1g。入室后常規(guī)吸氧開放靜脈，持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、NBP、HR、SpO2、RR。根據(jù)手術(shù)選擇硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功后向頭端置管3.5cm，注入試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3mL，觀察5min，出現(xiàn)阻滯平面后且無腰麻指征后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥0.75%羅哌卡因和2%利多卡因混合液5～10mL，調(diào)整控制感覺阻滯平面在T6～T8以下，術(shù)中按需追加局麻藥。硬膜外阻滯成功后，A組靜注生理鹽水5mL；B組靜注帕瑞昔布鈉40mg（用生理鹽水配成5mL）。A、B兩組都在手術(shù)切皮前2min，靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg，患者入睡后持續(xù)泵注丙泊酚150～300mg/h，維持Ramsay評(píng)分3～5分，術(shù)畢前10鐘停止泵注。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓（SBP＜90mmhg）或心動(dòng)過緩（HR＜50次/分），即靜注麻黃堿6mg或阿托品0.3mg；若出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分或SpO2＜90%），即面罩加壓輔助呼吸；若出現(xiàn)牽拉反應(yīng)、鎮(zhèn)痛不足，即靜注芬太尼0.05mg，必要時(shí)重復(fù)給藥一次。

1.3 監(jiān)測(cè)

記錄入室（T0）、切皮時(shí)（T1）及手術(shù)開始后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）和術(shù)畢時(shí)（T5）的MAP、HR、SpO2；觀察記錄術(shù)中牽拉反應(yīng)分級(jí)例數(shù)（優(yōu)：無惡心、鼓腸、牽拉痛等情況，手術(shù)進(jìn)行良好；良：有輕度惡心、鼓腸，手術(shù)尚能進(jìn)行；差：有較重的惡心、鼓腸、牽拉痛并伴明顯生命體征監(jiān)測(cè)變化，妨礙手術(shù)進(jìn)行。）；記錄術(shù)后1、3、6、12、24h的切口疼痛程度（VAS評(píng)分，0～10分，0分為無痛，10分為劇痛）；術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)（頭暈、惡心，嘔吐，嗜睡、呼吸抑制）的例數(shù)；記錄丙泊酚的總用量、追加芬太尼的例數(shù)、術(shù)畢清醒時(shí)間（術(shù)畢至睜眼時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。與T0比較，T1～T5時(shí)MAP、HR明顯降低（P＜0.05）；A、B兩組間的MAP、HR、SpO2、丙泊酚的總用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR變化（χ—±s）

與A組比較，B組術(shù)中追加芬太尼的例數(shù)、牽拉反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)明顯減少（P＜0.05），術(shù)畢清醒時(shí)間明顯縮短，術(shù)后12h內(nèi)的切口疼痛程度明顯減輕（P＜0.05）。見表2、表3。

3 討 論

單純硬膜外麻醉時(shí)，患者處于清醒狀態(tài)多伴有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等不適，即使硬膜外麻醉效果滿意，術(shù)中探查腹腔時(shí)也不能有效阻斷內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反應(yīng)[1]，可出現(xiàn)不同程度的牽拉痛、惡心、嘔吐、鼓腸等應(yīng)激反應(yīng)和血液動(dòng)力學(xué)改變，老年患者由于器官功能衰退和伴隨疾病對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和血液動(dòng)力學(xué)改變的耐受性降低，從而增加手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性。因此，硬膜外麻醉時(shí)有必要輔助一定程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以增強(qiáng)圍術(shù)期的安全性。帕瑞昔布鈉是新型非甾體抗炎藥，靜脈注射后，可迅速被肝酯酶水解為其活性代謝物伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍，較傳統(tǒng)的非選擇性COX-2抑制藥胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，對(duì)胃腸道和血小板功能影響小，且不增加心血管不良事件的發(fā)生率。單次靜注帕瑞昔布鈉40mg后，7～13min起效，30min達(dá)到峰效應(yīng)，作用時(shí)間可持續(xù)6～12h[2]。丙泊酚具有起效快、半衰期短、蘇醒完全，不易蓄積，可控性好，普遍用于麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜及麻醉維持。帕瑞昔布鈉40mg與丙泊酚同時(shí)靜注，不影響靜注的丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)（腦電圖、精神運(yùn)動(dòng)性測(cè)試以及對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的喚醒）特性[2]。本研究中A組術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯多于B組，術(shù)中追加使用芬太尼的例數(shù)明顯多于B組，說明帕瑞昔布鈉對(duì)減少牽拉反應(yīng)是有一定效果的。A組術(shù)畢清醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)，主要與術(shù)中追加使用芬太尼有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道，帕瑞昔布鈉主要用于術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛。如國(guó)內(nèi)的吳新明、李曉倩等研究表示，超前應(yīng)用帕瑞昔布鈉可減輕患者術(shù)后疼痛程度，并減少阿片類藥物的用量[3,4]；而丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉用于腹部手術(shù)硬膜外麻醉的輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、減少牽拉反應(yīng)的研究報(bào)道則很少。從帕瑞昔布鈉和硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制上看，硬膜外麻醉主要是作用于神經(jīng)或神經(jīng)根，阻滯交感神經(jīng)通路和阻滯區(qū)域的感覺神經(jīng)，阻斷傷害性信息由外周傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；帕瑞昔布鈉是通過抑制環(huán)氧合酶（COX）活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A2而產(chǎn)生抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用，是從源頭減少傷害性信息的產(chǎn)生，減輕傷害性刺激所致的疼痛程度，可以對(duì)硬膜外麻醉的超前鎮(zhèn)痛起到良好的補(bǔ)充作用，且可抑制外周和中樞痛覺超敏作用[5]。本研究顯示丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉是一組良好的硬膜外麻醉的輔助藥，帕瑞昔布鈉的超前鎮(zhèn)痛與硬膜外阻滯具有互補(bǔ)作用，因此B組具有術(shù)中牽拉反應(yīng)少、術(shù)畢清醒快、術(shù)后疼痛輕等效果。

表2 兩組患者術(shù)中牽拉反應(yīng)、用藥情況及清醒時(shí)間

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（分，χ—±s）

總之，丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布鈉用于老年腹部手術(shù)患者硬膜外麻醉是安全的，能有效提供舒適滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中牽拉反應(yīng)，對(duì)術(shù)后12h內(nèi)的疼痛亦有一定的鎮(zhèn)痛效果。

[1] 莊心良,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 2591.

[2] 特耐產(chǎn)品說明書[S].

[3] 吳新民,岳云,張利萍,等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉鈉對(duì)嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2007,27(1):7.

[4] 李曉倩,孫捷豪,馬虹.帕瑞昔布術(shù)后臨床鎮(zhèn)痛效果和安全性的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(8):887-892.

[5] Vardeh D,Wang D,Costigan M,et a1.COX-2 in CNS neural cells mediatesmechanical inflammatory pain hypersensitivity in mice [J].J Clin Invest,2009,l19(2):287-294.

Clinical Study of Propofol Parecoxib Sodium for the Elderly with Epidural Anesthesia

SHI Li-juan, LIU Zhi-ping, HE Guang-fan, LUO Hui-jun, XU Shan

(Department of Anesthesiology, Guangzhou Xinhai Hospital, Guangzhou 510300, China)

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of propofol combined with parecoxib sodium use in epidural anesthesia for abdominal surgery in the elderly.MethodsEighty elderly patients scheduled for selective lower abdominal surgery, age 65～80 yr, were randomly divided into two groups, pure propofol group (A group) and propofol combined with parecoxib sodium (B group). After the success of the epidural block according to the result, using intravenous drug auxiliary by group, while maintaining the Ramsay sedation score among 3～5points during operation. MAP, HR and SpO2were recorded at the time points of entering operation(T0), cutting skin(T1), 10min(T2), 30min(T3), 60min(T4) after operation and end of surgery (T5). Record the VAS value of incision pain at 1h, 3h, 6h, 12h and 24h postoperatively (0～10 points). The cases of traction reaction classification and postoperative adverse reaction were observed and recorded, and the propofol consumptions, additional cases of fentanyl and the awake time after surgery were recorded also.ResultsMAP and HR were increased markedly at T0 than at T1～T5(P＜0.05); Comparing with group A, group B has much lower in intraoperative traction reaction and additional cases of fentanyl(P＜0.05), shorter the awake time after operation, and significant more relieved the VAS value of incision pain each time point after surgery.ConclusionPropofol combined with parecoxib sodium use in epidural anesthesia for abdominal surgery in the elderly is safe and effective, it can effectively reduce intraoperative traction reaction and appear to provide better analgesia effect in 12 hours after surgery.

Propofol; Parecoxib sodium; The elderly; Epidural anesthesia

R614

B

1671-8194（2013）18-0040-02