劉 麟 宋 暉 周 彬 曾東貴

（廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳518106）

五瓣法在腋窩瘢痕攣縮松解中的臨床應(yīng)用

劉 麟 宋 暉 周 彬 曾東貴

（廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳518106）

目的探討五瓣法在腋窩瘢痕攣縮松解術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)及臨床效果。方法2008年8月至2012年10月，腋窩瘢痕攣縮患者60例，男45例，女15例，平均年齡26.4歲，均應(yīng)用五瓣法行腋窩瘢痕攣縮松解，12例輔以自體全厚皮片移植修復(fù)，臨床隨診4個(gè)月～2年，平均12.4個(gè)月，觀測(cè)術(shù)后局部情況及肩功能恢復(fù)情況。結(jié)果60例患者均取得了良好效果，53例皮瓣全部成活，7例出現(xiàn)部分皮瓣尖部壞死，均換藥處理后愈合，12例輔以全厚皮片移植病例皮片完全成活，60例病例腋窩瘢痕攣縮得到充分松解，肩關(guān)節(jié)上舉均達(dá)到95度以上。結(jié)論應(yīng)用五瓣法松解腋窩瘢痕攣縮有著設(shè)計(jì)及手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、松解充分、并發(fā)癥少、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，是處理腋窩瘢痕攣縮一種良好的手術(shù)方法。

五瓣法；腋窩瘢痕；攣縮；臨床應(yīng)用

腋窩燒傷或燙傷后常形成蹼狀瘢痕攣縮畸形，常造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。2008年8月以來(lái)， 我院利用五瓣法對(duì)60例腋窩瘢痕攣縮畸形進(jìn)行了手術(shù)整復(fù)，效果滿意。報(bào)道如下。

1 病例與方法

1.1 病例

本組60例，其中男45例、女15例，年齡8～45歲，平均年齡26.4歲；均為燒燙傷遺留條蹼狀疤痕；手術(shù)距燒傷時(shí)間最短8個(gè)月，最長(zhǎng)15年，平均1.5年；瘢痕形成原因：開(kāi)水燙傷32例，火焰燒傷20例，熱油燙傷8例；腋前壁瘢痕38例，腋后壁瘢痕12例，均為條蹼狀瘢痕。術(shù)前肩關(guān)節(jié)最大外展角度25°～85°，平均52°。

1.2 麻醉方式選用全麻

按五瓣法設(shè)計(jì)切口，以瘢痕縱軸為長(zhǎng)軸，在主軸兩端以約60°夾角各向一側(cè)各伸出一臂，長(zhǎng)為主軸的1/2，在主軸中點(diǎn)與上述兩臂同側(cè)作一垂線，在主軸中點(diǎn)對(duì)側(cè)以約60°夾角作兩個(gè)斜臂，長(zhǎng)為主軸的1/2（圖1）；按設(shè)計(jì)切開(kāi)，于深筋膜淺層分離形成三角瓣，徹底止血后，將主軸兩端對(duì)偶三角瓣互換位置，中間的三角瓣向前推進(jìn)，修整后縫合，形成鋸齒狀切口縫合線（圖2），檢查瘢痕攣縮松解充分，對(duì)因攣縮松解后創(chuàng)面過(guò)大致創(chuàng)面殘留者，以移植自體腹部全厚皮片修復(fù)，皮片區(qū)打包加壓包扎，均于皮瓣區(qū)切口下放置負(fù)壓引流，術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展80°～90°，術(shù)后2d撥除負(fù)壓引流管，指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)逐漸開(kāi)始功能鍛煉，輔以自體全厚皮片移植患者植皮區(qū)術(shù)后10d拆加壓包，術(shù)后12～14d拆線。住院12～20d出院，術(shù)后隨診4個(gè)月～1.5年。

2 結(jié) 果

60例病例，瘢痕攣縮均獲得充分松解，12例輔以皮片移植病例皮片均完全成活，53例病例皮瓣完全成活，切口正常愈合，7例病例出現(xiàn)部分皮瓣尖端壞死，經(jīng)換藥處理后愈合。隨診4個(gè)月～2年，平均12.4個(gè)月，病例外形及功能恢復(fù)良好，肩關(guān)節(jié)上舉達(dá)95°～165°，平均達(dá)105°。

3 典型病例

患者男性，12歲，因開(kāi)水燙傷后致左腋窩瘢痕形成、功能受限1年于2010年7月9入院。入院查體：左腋窩蹼狀瘢痕攣縮，腋窩前臂及胸臂明顯增生性瘢痕，左肩外展約75°，上舉消失。入院診斷：左腋窩開(kāi)水燙傷后瘢痕攣縮。入院后完善檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，于全麻下行左腋窩瘢痕松解、五瓣法成形，術(shù)有瘢痕中軸長(zhǎng)18cm，術(shù)后瘢痕中軸長(zhǎng)度達(dá)30cm。術(shù)后切口愈合良好，12d拆線，隨診1.5年，左肩關(guān)節(jié)外展達(dá)90°，上舉達(dá)135°。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)后即刻

3 討 論

腋部由于解剖的特殊性，燙或燒傷后極易形成蹼狀瘢痕攣縮，從而嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)于此類瘢痕攣縮行簡(jiǎn)單的Z定成形，難以得到有效的松解，關(guān)節(jié)功能改善不明顯，臨床許多學(xué)者主張應(yīng)盡可能采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損[1]，如采用旋轉(zhuǎn)皮瓣或島狀皮瓣修復(fù)，此類修復(fù)手術(shù)方法相對(duì)操作復(fù)雜，同時(shí)需犧牲腋窩周?chē)】到M織來(lái)修復(fù)腋窩創(chuàng)面，也可能影響對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)造成影響。自2008年以來(lái)，我們采用傳統(tǒng)五瓣術(shù)治療60例腋窩前壁或后壁蹼狀瘢痕患者，收到滿意療效，此方法操作較簡(jiǎn)單，對(duì)瘢痕攣縮松解充分，肩關(guān)節(jié)功能均能得到明顯恢復(fù)，本組病例中肩關(guān)節(jié)上舉均達(dá)到95度以上。

五瓣成形是“Y-V”成形及“Z”成形兩種常用手術(shù)方法的綜合應(yīng)用[2]。一般手術(shù)設(shè)計(jì)沿?cái)伩s的蹼狀瘢痕條索為中軸，中軸線兩側(cè)以“Y-V”成形及“Z”成形設(shè)計(jì)形成五瓣，通過(guò)五瓣轉(zhuǎn)移后使中軸線獲得延長(zhǎng)。理論上五瓣成形術(shù)的中軸線延長(zhǎng)率為120%左右，但在臨床應(yīng)用中，有學(xué)者報(bào)道延長(zhǎng)率為78%～86%[3]。對(duì)于本組60例病例中48例單純以五瓣成形瘢痕攣縮獲得充分松解，12例因瘢痕攣縮嚴(yán)重，五瓣成形松解后在上臂內(nèi)側(cè)或腋下側(cè)胸壁殘留創(chuàng)面后瘢痕攣縮獲得充分松解，殘留創(chuàng)面均輔以自體全厚皮片移植修復(fù)，術(shù)后腋窩瘢痕攣縮均獲得充分松解，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，平均上舉達(dá)105度。

在五瓣成形的設(shè)計(jì)中，我們應(yīng)充分估計(jì)瘢痕縱軸長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)足夠長(zhǎng)度的長(zhǎng)軸，才能讓瘢痕攣縮獲得充分松解；臂軸與中軸夾角盡量設(shè)計(jì)在60度左右，中間“V”形三瓣盡量設(shè)計(jì)于正常皮膚較多一側(cè)，以確保皮瓣血供，這樣可減少術(shù)后皮瓣壞死出現(xiàn)。手術(shù)操作中應(yīng)在深筋膜淺面銳性分離各皮瓣，皮瓣基部應(yīng)帶足夠厚的皮下組織及深筋膜以免影響血供，根據(jù)各皮瓣調(diào)換位置縫合的需要，切口可適當(dāng)延長(zhǎng)，以使各交叉皮瓣達(dá)到無(wú)張力縫合，從而減少術(shù)后皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于各皮瓣尖端應(yīng)修剪形成圓鈍形狀，以減少皮瓣尖端壞死出現(xiàn)，本組60例病例中有12例出現(xiàn)部分皮瓣尖端壞死，均為前期手術(shù)病例，術(shù)中均對(duì)皮瓣尖端均行修剪，后期手術(shù)操作中對(duì)皮瓣尖端適當(dāng)修剪后，未再出現(xiàn)皮瓣尖端壞死。對(duì)較嚴(yán)重的攣縮瘢痕，利用五瓣成形術(shù)使攣縮獲得充分松解后，往往在上臂內(nèi)側(cè)或腋下側(cè)胸壁形成殘留創(chuàng)面，對(duì)殘余創(chuàng)面不應(yīng)勉強(qiáng)拉攏縫合，對(duì)此創(chuàng)面我們均采用處體腹部全厚皮片修移植復(fù)，以避免直接縫合形成瘢痕出現(xiàn)攣縮，從而保證松解效果。因腋窩解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，難以有效加壓包扎，術(shù)后皮瓣區(qū)極易出現(xiàn)皮下血腫，從而影響皮瓣的成活、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此我們均于皮瓣區(qū)放置負(fù)壓引流，從而避免術(shù)后皮瓣下血腫出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。本組60例病例術(shù)后均于皮瓣區(qū)放置負(fù)壓引流，無(wú)1例出現(xiàn)皮下血腫。

利用五瓣法處理腋窩瘢痕攣縮，設(shè)計(jì)及手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，臨床效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得在臨床中應(yīng)用的手術(shù)方法。

[1] 柴家科,宋慧峰,陳敏亮.燒傷后腋窩瘢痕攣縮畸形的整復(fù)治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004, 84(10):830-822.

[2] 王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:1165-1169.

[3] 葛樹(shù)星,趙天蘭,李光早,等.五瓣成形術(shù)修復(fù)蹼狀攣縮畸形[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,26(3):209-210.

Clinical Application of Five-flap Technique to Release Axillary Scar Contracture

LIU lin, SONG Hui, ZHOU Bin, ZENG Dong-gui

(Third Department of Surgery, the People's Hospital of Guangming New Districtl, Shenzhen 518106 China)

ObjectiveTo study the advantages and clinical effect of the five-flap technique to relese axillary scar contracture.Methods60 patients of axillary scar contracture were treated with Five-flap Technique from August 2008 to October 2012, 12 cases associated with full thickness skin graft, 60 cases were followed up from 4 months to 2 years..Result60 cases showed good effect, 53 cases were healed with frist intention, 7 cases occurred necrosis in flap angle, and healed after change dressing. All the graft skin were alive in 12cases, The satisfactory results of appearance and functions were achieved.ConclusionFive-flap Technique is an easy, release fully, less complication and reliable effect method to release axillary scar contracture, it is a good method to release axillary scar contracture.

Five-flap Axillary scar; Contracture; Clinical application

R619+.6

B

1671-8194（2013）15-0048-02