武曉玲郝建萍王淑珍于紅霞

（1 北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000；2 河北省康?？h醫(yī)院，河北 張家口 076650）

外傷、手術(shù)及神經(jīng)節(jié)苷酯相關(guān)格林巴利綜合征

武曉玲1郝建萍2王淑珍1于紅霞1

（1 北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000；2 河北省康?？h醫(yī)院，河北 張家口 076650）

目的 分析6例外傷及手術(shù)后繼發(fā)格林-巴利綜合征病例，其中4例在外傷后應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯，探討其手術(shù)、外傷及應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯對重癥格林巴利綜合征發(fā)病影響。方法 收集2007年7月至2011年5月我院收治的6例外傷及手術(shù)后繼發(fā)格林巴利綜合征患者的臨床資料，對患者起病時間、誘發(fā)因素、外傷部位及麻醉方式等進(jìn)行評估，結(jié)合電生理及病理變化進(jìn)行總結(jié)，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對手術(shù)及外傷相關(guān)格林巴利綜合征病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討。結(jié)果 手術(shù)以及外傷可繼發(fā)格林巴利綜合征，臨床表現(xiàn)多為危重癥型，起病原因與手術(shù)及外傷導(dǎo)致免疫功能紊亂有關(guān)。老年及基礎(chǔ)病變與預(yù)后相關(guān)。討論 外傷及手術(shù)后，機(jī)體內(nèi)特殊的抗體出現(xiàn)決定患者神經(jīng)軸索損害程度，是GBS的促發(fā)因素，也決定了病情及預(yù)后。

格林-巴利綜合征（GBS）又稱感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，其中急性運動軸索型格林巴利綜合征（AMAN）則表現(xiàn)為髓鞘及神經(jīng)軸索嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后差，且病因多與空腸彎曲菌感染相關(guān)[1]。而外傷及手術(shù)后繼發(fā)格林巴利綜合征臨床少見報導(dǎo)[2]，具體病因尚不清楚，作者收集我院2007年至2011年收治的6 例外傷及手術(shù)后繼發(fā)格林巴利綜合征病例，其中5例為危重病例，現(xiàn)報道病例如下，并對其病因及病理特點進(jìn)行分析。

表1 外傷部位，手術(shù)及麻醉方式，起病時間，術(shù)前用藥，全并癥

1 臨床資料

1.1 一般資料：根據(jù)中華神經(jīng)精神科雜志編委1993年10月制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，6例患者均符合GBS診斷。其中男4例，女2例；年齡52～69歲，平均59歲。急性起病5例，起病至出現(xiàn)呼吸衰竭時間均不足48h，2例因病情加重放棄治療，3例呼吸肌麻痹恢復(fù)但四肢軟癱未恢復(fù)。僅1例亞急性起病，起病至達(dá)峰時間1周。經(jīng)治療肌力恢復(fù)

1.2 外傷部位、手術(shù)及麻醉方式、起病時間、術(shù)前用藥及合并癥見表1。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

6例患者均意識清醒，言語功能正常，5例患者發(fā)病后出現(xiàn)呼吸肌麻痹，其中3例患者四肢肌力0級，腱反射消失，病理征未引出，1例雙上肢肌力0級，雙下肢肌力3級，1例四肢肌力可達(dá)3級，2例伴有雙側(cè)周圍性面癱，1例四肢肌力4級，伴有左側(cè)周圍性面癱。

1.4 實驗室檢查

6例患者均在發(fā)病后行頭顱MRI，頸椎MRI檢查，5例患者行胸C T檢查排除肺病變，4例患者肌電圖檢查均顯示正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，波幅減低，F(xiàn)波潛伏期延長。2例患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；2例患者因病情危重，未行肌電圖檢查。

1.5 腦脊液檢查

6例患者中3例在發(fā)病后3周行腰穿腦脊液檢查，均表現(xiàn)為腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。

1.6 治療及轉(zhuǎn)歸

聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白及血漿置換治療，部分患者應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，出現(xiàn)呼吸困難后立即行氣管切開通暢呼吸道，呼吸機(jī)輔助呼吸，入住ICU監(jiān)護(hù)病房，給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，1例亞急性發(fā)病，輕癥患者僅以甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，癥狀康復(fù)出院。

1.7 神經(jīng)活檢

4例患者行腓腸神經(jīng)活檢并HE染色檢查（圖1），1例患者行weils染色及電鏡檢查（圖2、圖3）。腓腸外側(cè)皮神經(jīng)光鏡檢查及電鏡檢查顯示神經(jīng)HE切片：神經(jīng)纖維密度中度減少，部分呈脫髓鞘改變。weils染色：神經(jīng)纖維密度減少，呈脫髓鞘改變。電鏡檢查：有髓神經(jīng)纖維髓鞘變形，松解，可見髓鞘不勻增厚與蔥頭樣改變，軸索基質(zhì)電子密度降低，線粒體腫脹及空泡變性。雪旺細(xì)胞腫脹，增生，無髓神經(jīng)纖維萎縮變性，并見基質(zhì)水腫與線粒體絮狀變。結(jié)合臨床病史，符合格林-巴利綜合征之周圍神經(jīng)病變。

2 討 論

圖1 HE切片：神經(jīng)束炎性細(xì)胞浸潤輕度黏液變

圖2 神經(jīng)纖維密度減少，呈脫髓鞘改變

圖3 腓腸神經(jīng)活檢(距發(fā)病第5周)電鏡示：有髓神經(jīng)纖維髓鞘變形，松解，可見髓鞘不勻增厚與蔥頭樣改變，軸索基質(zhì)電子密度降低，線粒體腫脹及空泡變性。雪旺細(xì)胞腫脹，增生，無髓神經(jīng)纖維萎縮變性，并見基質(zhì)水腫與線粒體絮狀變

以手術(shù)為誘因的格林巴利綜合征并不多見，可于“剖宮產(chǎn)術(shù)”、“闌尾切除術(shù)”等手術(shù)中行硬膜外阻滯麻醉誘發(fā)[4,5]，亦可發(fā)生于氣管插管全身麻醉下心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及腹部消化系統(tǒng)等手術(shù)后。格林巴利綜合征被認(rèn)為是一種獲得性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。近年來，人們通過大量的基礎(chǔ)及臨床實驗發(fā)現(xiàn)，體液免疫、細(xì)胞免疫及黏附分子在GBS脫髓鞘病理過程中均起到相當(dāng)重要的作用。有資料顯示：血清中抗GM1抗體水平增高的GBS患者病前空腸彎曲菌的感染率高，而反之，空腸彎曲菌感染后，只有血清GM1抗體升高患者才易發(fā)展為GBS。這項研究表明，并非所有空腸彎曲菌感染均可發(fā)生格林巴利綜合征，特殊的易感人群及菌株導(dǎo)致特殊的抗原抗體反應(yīng)成為是否發(fā)病的主要原因。近年來，由單核/巨噬細(xì)胞和活化的T淋巴細(xì)胞釋放的INF-a與GBS的關(guān)系引起人們的關(guān)注，許多學(xué)者認(rèn)為，GBS免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞-巨噬細(xì)胞可能主要是通過釋放INF-α而引起周圍神經(jīng)脫髓鞘損害的。本組4例手術(shù)及外傷后格林巴利患者均為重癥病例。術(shù)前及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有腹瀉等與空腸彎曲菌感染相關(guān)病史。而抗原暴露，如糖脂和神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1 GD1），也顯示引起脫髓鞘性神經(jīng)病。國內(nèi)文獻(xiàn)報告單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂可能與格林巴利綜合征發(fā)病相關(guān)[6]，因為外源性神經(jīng)節(jié)苷脂同樣有可能誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。本組6例外傷患者中，有4例曾經(jīng)應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯，考慮應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷酯安全性需引起足夠重視。在我們所觀察的病例中，有3例顱腦外傷，但也有未發(fā)生外傷而單純手術(shù)者，有發(fā)生外傷后未經(jīng)手術(shù)治療出現(xiàn)格林巴利綜合征癥狀者，手術(shù)患者分別有硬膜外麻醉、全麻。作者認(rèn)為：外傷及手術(shù)后，機(jī)體內(nèi)特殊的抗體出現(xiàn)決定患者神經(jīng)軸索的損害程度，是GBS的促發(fā)因素，也決定了病情及預(yù)后。而手術(shù)及外傷后僅極少數(shù)引起格林巴利綜合征的原因被認(rèn)為是：中樞起源的MBP對于周圍神經(jīng)組織的免疫源性是弱化的。

綜上所述，細(xì)菌、病毒感染與外傷、手術(shù)，都是通過誘發(fā)免疫功能異常而導(dǎo)致格林巴利綜合征，但空腸彎曲菌感染及手術(shù)、外傷后誘發(fā)的格林巴利顯然預(yù)后差，病情重。是否在它們所誘發(fā)的免疫反應(yīng)中，存在一致的相關(guān)抗體，上述疑點有待進(jìn)一步深入的研究以獲得相關(guān)結(jié)論。

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格林巴利綜合征；外傷；手術(shù)；病因及病理；腓腸神經(jīng)

R741

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1671-8194（2013）29-0088-03