辛 明 李乃卿

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

臨床營(yíng)養(yǎng)的熱點(diǎn)問(wèn)題與爭(zhēng)議

辛 明 李乃卿

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

臨床營(yíng)養(yǎng)；熱點(diǎn)問(wèn)題；爭(zhēng)議

“臨床營(yíng)養(yǎng)支持”是20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)重大的進(jìn)展之一。我國(guó)自古就有“民以食為天”之說(shuō)。“醫(yī)食同根，藥食同源”，表明飲食營(yíng)養(yǎng)和藥物治療對(duì)于疾病的防治有異曲同工的作用，因此臨床營(yíng)養(yǎng)科又有“第二藥房”的稱謂。臨床營(yíng)養(yǎng)支持可以給危重患者增補(bǔ)生命之源泉，但補(bǔ)之不當(dāng)又存在很大的弊病，多則增加代謝負(fù)擔(dān)，如同“火上加油”，少則加重代謝性饑餓，如同“雪上加霜”。臨床營(yíng)養(yǎng)支持，需要給得合情合理，補(bǔ)到恰如其分。

1 臨床營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)前的爭(zhēng)議和熱點(diǎn)問(wèn)題

①患者選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)更合理？何時(shí)選用？最佳使用的時(shí)間應(yīng)該為多長(zhǎng)？②臨床營(yíng)養(yǎng)藥品如何才能補(bǔ)到好處，恰如其分，價(jià)有所值？③臨床營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥以及防治策略？④不同疾病和不同個(gè)體的最佳臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該怎樣配置？⑤未來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)的服務(wù)范圍是否應(yīng)擴(kuò)展到院前、社區(qū)和特殊人群？⑥臨床營(yíng)養(yǎng)師的本職責(zé)任、素質(zhì)培養(yǎng)和服務(wù)方式應(yīng)該怎樣調(diào)整和配備？

2 全球性的臨床營(yíng)養(yǎng)熱點(diǎn)問(wèn)題共識(shí)結(jié)論

見(jiàn)表1。

3 脂肪乳劑的合理應(yīng)用

腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥主要是糖代謝紊亂及肝功能損害，低熱量的供應(yīng)和采用糖脂混合能源是防治并發(fā)癥的重要措施，所以必須了解糖、脂雙能底物中脂肪乳的特點(diǎn)和發(fā)展。

3.1 脂肪乳發(fā)展的三個(gè)階段

見(jiàn)表2。

3.2 對(duì)脂肪乳應(yīng)用的再認(rèn)識(shí)

①認(rèn)識(shí)全營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的重要性：只有熱氮等營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)輸入，方能發(fā)揮最佳促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用。②維護(hù)脂肪乳中微粒穩(wěn)定性的因素：pH＜5時(shí)，脂肪微粒的穩(wěn)定性較差，因此葡萄糖液（pH值為3.5～5.5）不能與脂肪乳直接混合；電解質(zhì)溶液可中和脂肪微粒表面的負(fù)電荷，使微粒聚集，故也不能直接假如乳劑之中；抗生素、止血藥也不能直接加入其中。③認(rèn)識(shí)單瓶輸注脂肪乳劑的弊病。④傳統(tǒng)的LCT乳劑未過(guò)時(shí)，仍然可用于80%的患者中。⑤不同濃度脂肪乳的選用：20%或30%的脂肪乳仍為等滲性溶液，由于能量密度更大，可減少磷脂的輸入量，對(duì)脂代謝影響更小，故推薦應(yīng)用高濃度的脂肪乳。⑥最佳的糖脂比例為1～2∶1。⑦熱氮物質(zhì)的同時(shí)輸入是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的重要原則，主張應(yīng)用三腔袋（如卡文TM）。

表1 全球性關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題共識(shí)結(jié)論

表2 脂肪乳發(fā)展的三個(gè)階段

表3 白蛋白臨床應(yīng)用的有效性

4 合理應(yīng)用白蛋白

按熱氮合理比例應(yīng)用白蛋白，每日可應(yīng)用10g，最多不超過(guò)20g，過(guò)多用量弊大于利。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)白蛋白臨床應(yīng)用的有效性檢索策略，見(jiàn)表3。不少臨床報(bào)道，燒傷等危重患者及慢性腎功能不全的患者，過(guò)多應(yīng)用白蛋白，可增加病死率，故不可盲目應(yīng)用白蛋白。

總之，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本，由于人們對(duì)健康標(biāo)準(zhǔn)和生存質(zhì)量越來(lái)越多的期望值，推動(dòng)著臨床營(yíng)養(yǎng)的不斷發(fā)展。①對(duì)患者：作為治療手段，從普通飲食到要素飲食，再到腸外營(yíng)養(yǎng)，最后向個(gè)體化臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展；②對(duì)公眾：營(yíng)養(yǎng)是繼空氣、水第三大生活要素，從吃飽吃好，再到吃科學(xué)吃健康，最后發(fā)展為吃得價(jià)有所值。

這種需求和超越，將要求臨床營(yíng)養(yǎng)基于問(wèn)題，循證決策，循證實(shí)踐，后效評(píng)價(jià)，止于至善。

R459.3

A

1671-8194（2013）23-0389-02