石 波 崔惠芬 包小麗 劉暖林 李遠(yuǎn)輝 湯步階

（廣東省東莞市寮步醫(yī)院，廣東 東莞 523400）

亞低溫治療對(duì)院內(nèi)心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者腦復(fù)蘇的影響分析

石 波 崔惠芬 包小麗 劉暖林 李遠(yuǎn)輝 湯步階

（廣東省東莞市寮步醫(yī)院，廣東 東莞 523400）

目的 探討亞低溫治療對(duì)心肺復(fù)蘇后患者腦復(fù)蘇的臨床療效。方法 采用回顧性資料對(duì)照研究方法。收集2006年01月至2012年10月我院ICU收治的院內(nèi)心搏驟停、行心肺復(fù)蘇成功的患者33例，完全隨機(jī)分配常溫治療組16例與亞低溫治療組17例（中心體溫降至32～34℃，維持24h），比較兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)后初始血乳酸水平，6h、24h血乳酸清除率，24h、72h、7d的G.C.S評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)果 在CPR術(shù)后7d，接受亞低溫治療患者的G.C.S評(píng)分明顯高于常溫治療組，24h血乳酸清除率在亞低溫治療組亦高于常溫治療組，亞低溫治療組的APACHE評(píng)分低于常溫治療組。結(jié)論 亞低溫治療有促進(jìn)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者腦功能的改善及降低病死率的作用。

亞低溫治療；心臟驟停；心肺復(fù)蘇；腦復(fù)蘇；預(yù)后

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，大家對(duì)心肺復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)不斷加深，心臟停搏（Cardiac arrest）患者自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的成功率越來越高，但患者的預(yù)后仍差，由于腦組織對(duì)缺氧的耐受性差，在ROSC患者中仍有很多存在永久性腦損傷或最終死亡，腦功能完全恢復(fù)的只有1.4%[1]，多年來的研究表明，亞低溫（32～34℃）治療可改善心臟驟停ROSC后的預(yù)后[2,3]。本研究通過對(duì)發(fā)生在院內(nèi)的心肺復(fù)蘇、自主循環(huán)恢復(fù)患者的血乳酸清除率、GCS評(píng)分及APACHEII評(píng)分資料進(jìn)行回顧性分析、討論、探討亞低溫治療對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后，自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2006年01月至2012年10月我院ICU收治的心搏驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)，且存活時(shí)間大于12h的患者33例，其中，男性19例，女性14例，平均年齡39～73歲，平均（54±7.5）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者初始心電監(jiān)護(hù)或ECG顯示為：室顫或無脈性電活動(dòng)，經(jīng)心肺復(fù)蘇成功自主循環(huán)呈持續(xù)昏迷狀患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、中-重度腦卒中、嚴(yán)重心腎功能不全、各種疾病的終末期所致的心搏驟?；颊?。所選取病例均嚴(yán)格按照《2005AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》要求進(jìn)行搶救治療。

1.2 分組

經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)后，患者根據(jù)隨機(jī)接受常溫或亞低溫治療的方法分為2組，1組為常溫治療組，16例；另一組為亞低溫治療組，17例。亞低溫治療組在常溫治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用亞低溫治療。

1.3 方法

①常溫治療組給予積極維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定，予以脫水、降顱壓，改善腦代謝，預(yù)防感染，鎮(zhèn)靜、抗驚厥，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)治療。②亞低溫治療組：在常溫治療組治療的基礎(chǔ)上加用亞低溫治療，患者在ROSC后（2～4h內(nèi)）立即實(shí)施亞低溫治療，予以輸注4℃冰凍生理鹽水1000mL，同時(shí)應(yīng)用電腦降溫毯（珠海黑馬 T2亞低溫治療儀）進(jìn)行全身降溫，降溫速度為0.5～1℃/h，使中心體溫（肛溫）降至32～34℃，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肛溫，并維持24h。然后停止亞低溫治療，采用自然復(fù)溫法：平均8h內(nèi)體溫恢復(fù)至37～37.5℃。

1.4 觀察指標(biāo)和方法

觀察2組患者的意識(shí)狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評(píng)分，分別于復(fù)蘇后1、3、7d（死亡病例以最小值計(jì)算），進(jìn)行GCS評(píng)分；計(jì)算兩組患者的6h及24血乳酸清除率，早期血乳酸清除率的計(jì)算方法為：早期乳酸清除率=（初始血乳酸值-6h血乳酸值）/初始血乳酸值×100%；結(jié)合動(dòng)態(tài)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分判斷病情危重程度及預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

應(yīng)用SPSS13.0軟件包處理，計(jì)算資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者復(fù)蘇后早期GCS評(píng)分

表1 兩組患者的GCS評(píng)分比較

如表1示：兩組治療組復(fù)蘇治療后72h與24h比較，亞低溫組與常溫組GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05），復(fù)蘇后7天與24h比較，兩組治療組GCS評(píng)分差異有統(tǒng)學(xué)意義（P＜0.01）。隨著復(fù)蘇時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組治療組的GCS評(píng)分成遞增趨勢(shì)，且亞低溫組GCS評(píng)分明顯高于常溫組，并具有統(tǒng)計(jì)意義。由此可見，亞低溫治療可以更加有效的改善心肺復(fù)蘇患者的早期神經(jīng)功能。

2.2 兩組患者復(fù)蘇后的初始血乳酸6h及24h血乳酸清除率

表2 兩組患者復(fù)蘇后的初始血乳酸6h及24h血乳酸清除率比較

如表2示：兩組患者初始血乳酸水平、6h血乳酸清除率比較差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明初始血乳酸水平和6h血乳酸清除率和患者的預(yù)后無明顯相關(guān)性。治療24h后，亞低溫治療組患者的血乳酸清除率與常溫治療組比較具有明顯差異（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明亞低溫治療可降低組織氧耗，減少乳酸堆積，提高血乳酸清除率。

2.3 兩組患者復(fù)蘇后的APACHEⅡ評(píng)分

表3 兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較

如表3示：兩組患者在復(fù)蘇24h、72h的APACHEⅡ評(píng)分（*P＞0.05，#P＞0.05）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在復(fù)蘇7dAPACHEⅡ評(píng)分兩組患者比較，亞低溫治療組與常溫治療組比較具有明顯差異（&P＜0.05），亞低溫組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于常溫治療組。APACHEⅡ評(píng)分差值比較，復(fù)蘇后72h與復(fù)蘇后24h兩治療組比較無明顯差異（?P＞0.05），復(fù)蘇后7天與復(fù)蘇后24h APACHEⅡ評(píng)分差值比較，兩組治療組比較具有比較差異（P＜0.05）。由此可見，復(fù)蘇后亞低溫治療組對(duì)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的患者可降低其病死率，改善患者總體預(yù)后有一定的作用。

3 討 論

心臟驟停后的亞低溫療治已經(jīng)成為心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的患者最重要治療措施之一。心臟驟?；颊呓?jīng)CPR自主循環(huán)恢復(fù)后，保護(hù)腦組織防止腦細(xì)胞進(jìn)一步損傷，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，已成為衡量心肺復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵指標(biāo)。心臟驟?；颊吣X、心、肺、腎等全身各臟器由于缺血缺氧而出現(xiàn)不可逆損害。復(fù)蘇治療后期患者病死率的主要原因是大腦的缺血缺氧性損傷[4]。2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇指南明確推薦心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后仍昏迷的患者使用治療性低溫：即12～24h內(nèi)維持中心體溫32～34℃，最近亦有研究顯示33～34℃的亞低溫治療可能對(duì)患者更加有益[5]。亞低溫能改善心臟驟停再灌注后患者腦功能的轉(zhuǎn)歸。大量的研究證實(shí)亞低溫治療可以降低腦代謝和腦細(xì)胞的耗氧量，減少腦組織乳酸堆積，抑制氧自由基產(chǎn)生，抑制神經(jīng)凋亡。Bernard等[2]報(bào)道對(duì)心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后昏迷患者應(yīng)用冰袋降溫至33℃并維持12h，臨床結(jié)果明顯優(yōu)于常溫治療組。歐洲心臟停搏后亞低溫（HACA）研究[3]顯示，對(duì)院外心臟驟停經(jīng)CPR ROSC的昏迷患者進(jìn)行亞低溫治療，使患者的體溫降至32～34℃，并持續(xù)24h，出院后6個(gè)月時(shí)，亞低溫治療組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)良好率達(dá)55%，明顯高于常溫組的39%，亞低溫治療組患者的病死率為41%，低于常溫組的55%。這些研究都表明亞低溫治療可以改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后和神經(jīng)功能，降低病死率。

在我國(guó)每年心腦行猝死人數(shù)約有54.4萬人，居全球之首，隨著我國(guó)急救醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，心臟驟停后心肺復(fù)蘇成功率明顯提高，但在自主循環(huán)恢復(fù)者的幸存者中仍有30%的患者存在永久性腦損傷[6]。有研究表明我國(guó)心臟驟?；颊叩哪繕?biāo)體溫控制達(dá)標(biāo)率僅為21.4%[7]。心臟驟停、心臟復(fù)蘇；患者治療的目標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率低有待提高。五煜[8]對(duì)院內(nèi)心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者實(shí)施亞低溫治療的研究表現(xiàn)亞低溫治療組患者的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

綜合上述：亞低溫治療是心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者實(shí)施腦保護(hù)的重要手段，亞低溫治療不僅可以提高心臟驟停后患者的生存率，而且還能明顯改善神經(jīng)功能及預(yù)后。在沒有亞低溫治療設(shè)備的情況下，可取用簡(jiǎn)單易行的降溫方法，如應(yīng)用冰鹽水靜脈注射。還可以用冰袋。對(duì)于如何改善心臟驟停心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后，提高心肺復(fù)蘇成功患者的生活質(zhì)量，一直以來都是危重癥醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)。越來越多的研究表明，亞低溫在目前研究中被認(rèn)為是最有效的腦復(fù)蘇方法之一。當(dāng)然亞低溫治療還有許多亟待解決的問題，相信隨著研究的不斷深入，技術(shù)的不斷成熟和規(guī)范，在不遠(yuǎn)的將來亞低溫治療一定會(huì)在危重癥醫(yī)學(xué)方面發(fā)揮更大的作用。

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The Curative Effect of Mild Hypothermia Therapy on Brain Recovery of Patients with Cardiac arrest After Cardiopulmonary Resuscitation （CPR）

SHI Bo, CUI Hui-fen, BAO Xiao-li, LIU Nuan-lin, LI Yuan-hui, TANG Bu-jie
(Dongguan Liaobu Hosapital, Dongguan 523400, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of mild hypothermia therapy after cardiopulmonary resuscitation in patients with cerebral resuscitation. Methods Retrospective data control study method. Collected from January 2006 to October 2012 ICU of our hospital admitted to hospital cardiac arrest, 33 patients with successful cardiopulmonary resuscitation in line, completely randomly assigned to room temperature treatment group, 16 patients with treatment group, 17 cases of mild hypothermia (core temperature drops 32-34 ℃, maintain 24h), after the initial blood lactate levels were compared in patients with return of spontaneous circulation, 6h, 24h blood lactate clearance, 24h, 72h, 7d GCS score and APACHE II score. Results In CPR postoperative 7d accept the hypothermia treatment in patients with GCS score was significantly higher than the normal temperature treatment group, the 24h blood lactate clearance rate in the hypothermia-treated group was also higher than normal temperature treatment group, the hypothermia treatment group the APACHE II score lower than room temperature treatment group. Conclusions Mild hypothermia therapy to promote cardiopulmonary resuscitation restoration of spontaneous circulation to improve and reduce the role of the mortality of patients with brain function.

Mild hypothermia treatment; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation (CPR); Brain recovery; Prognosis

R605.974

B

1671-8194（2013）19-0053-02