鄒正東

（四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院外一科，四川 資陽(yáng)641300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)順行切除與逆行切除的比較與體會(huì)

鄒正東

（四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院外一科，四川 資陽(yáng)641300）

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中順行與逆行的選擇策略，以降低風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。方法 對(duì) 59 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（順行切除36 例，逆行切除 23 例）對(duì)比分析術(shù)式選擇依據(jù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間：順行（10.5± 5.2）min，逆行（12.2±7.3）min（P＜0.01），術(shù)中出血量：順行（11.0±0.7）mL，逆行（17.3±3.2）mL（P＜0.01），平均住院時(shí)間：順行（3.0±0.6）d，逆行（3.0±0.9）d（P＞0.05）。結(jié)論 膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清或發(fā)生較大變異的病例宜選用逆行切除法，二者的臨床療效相似，但選擇合適的方法有助于降低切除難度，減少并發(fā)癥。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；順行切除逆行切除

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽囊良性疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。在具體的操作過(guò)程中，操作方式的選擇對(duì)手術(shù)困難程度，術(shù)后并發(fā)癥等有一定影響。本文著重討論了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中順行切除與逆行切除方式的選擇，并對(duì)比二者的臨床效果，提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月1日至2012年2月1日我組腹腔鏡膽囊切除術(shù)共進(jìn)行126例，統(tǒng)計(jì)納入膽囊息肉及膽囊結(jié)石患者，為了減少混雜因素，排除患嚴(yán)重高血壓、冠心病等的病例，共收集病例59例，其中順行切除36例，逆行切除23例，患者一般資料見(jiàn)表1。術(shù)前肝膽、胰、脾、腎超聲明確診斷。

表1 患者一般資料

1.2 操作方法

采用“四孔法”49例（83.1%），其中順行36例（73.5%），逆行例13（26.5%）?！叭追ā?0例（16.9%），其中順行10例（100%），逆行0例（0%）。估計(jì)手術(shù)難度，根據(jù)膽總管、膽囊動(dòng)脈是否存在變異等決定順行或者逆行切除。術(shù)后復(fù)查B超。順行切除：先分離膽囊管、膽總管，結(jié)扎膽囊管與膽囊動(dòng)脈后，再剝離膽囊床。逆行切除：先剝離膽囊床，再結(jié)扎膽囊管與膽囊動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

比較評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等，具體見(jiàn)表2。手術(shù)難度分類(lèi)與手術(shù)方式關(guān)系見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)難度分類(lèi)與手術(shù)方式關(guān)系

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，具有較好的臨床效果及應(yīng)用前景。對(duì)一名具有多年傳統(tǒng)外科手術(shù)技術(shù)又經(jīng)過(guò)微創(chuàng)外科嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，在一般情況下，LC的難度并不大，但此手術(shù)與傳統(tǒng)外科膽囊切除術(shù)一樣，并發(fā)癥往往是嚴(yán)重而有潛在危險(xiǎn)的[2]。本文對(duì)比了腹腔鏡膽囊切除術(shù)順行切除與逆行切除的臨床效果，順行切除適用于解剖結(jié)構(gòu)清楚，容易暴露的病例，具有出血少，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而逆行切除適用于解剖結(jié)構(gòu)顯露不清，具有解剖結(jié)構(gòu)變異的病例，出血相對(duì)較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但能有效防止損傷膽總管。因此，手術(shù)難度較低的病例優(yōu)先選用順行切除，以減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，而手術(shù)難度高，膽總管顯露不清的病例，可以首先選擇逆行切除，以降低損傷膽總管的風(fēng)險(xiǎn)。而二者的臨床療效即住院時(shí)間、患者恢復(fù)情況等并無(wú)顯著差異。

在本次研究中，逆行切除的病例中有一例術(shù)前B超提膽總管無(wú)結(jié)石而術(shù)后提示有結(jié)石，推測(cè)逆行切除中由于先剝離膽囊床，牽拉膽囊造成結(jié)石從膽囊擠入膽總管，造成繼發(fā)性膽總管結(jié)石。

因?yàn)槟懩夜茏儺惗x用逆行切除的過(guò)程中，如果可以先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，則可以減少出血量，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。因此，順行切除與逆行切除不是完全分開(kāi)的兩種方式，有時(shí)需結(jié)合起來(lái)能取得更好的手術(shù)效果，本文納入的23例逆行切除病例有少部分（3例）采用了順行切除與逆行切除相結(jié)合的方法，但以逆行為主，以順行為輔的病例。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)順行切除適用于手術(shù)難度較小的病例，具有出血少，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，而逆行切除適用于具有解剖變異，手術(shù)難度較大的病例，二者的臨床效果并無(wú)顯著差異，在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該靈活選擇，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

[1]龔連生,劉恕,張陽(yáng)德,等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,2(7):50-52.

[2]黃 志 強(qiáng) ..腹 腔 鏡 外 科 時(shí) 代 的 膽 道 操 作 問(wèn) 題 [J].肝 膽 外 科 雜志,1998,6(1):65-66.

Laparoscopic Cholecystectomy Anterograde Resection and Retrograde Resection Comparison and Experience

ZOU Zheng-dong
(Department of Surgery, Ziyang People's Hospital, Ziyang 641300, China)

ObjectiveTo study the laparoscopic cholecystectomy anterograde and retrograde choice strategy, in order to reduce risk and improve the clinical effect.Methods59 cases of laparoscopic cholecystectomy (anterograde resection (36 cases) and retrograde resection of 23 cases) a comparative analysis of the choice of basis, surgical decompression of the amount of bleeding, operation time, postoperative complications, the length of time and so on.ResultsThe mean operation time: anterograde 10.5±5.2min,retrograde 12.2±7.3min(P＜0.01),during the operation, the amount of bleeding: anterograde 11.0±0.7mL, retrograde 17.3+/-3.2mL(P＜0.01), the average hospitalization time: anterograde 3.0±0.6days, retrograde 3.0±0.9days (P＞0.05).ConclusionThe gallbladder triangle anatomical structure is not clear or the occurrence of large variation of cases appropriate chooses retrograde nephrectomy, both the clinical curative effect of the similar, but choose the right method can help to reduce the difficulty of resection, reduce the complications.

Laparoscopic cholecystectomy; Anterograde resection; Retrograde resection

R657.4+1

：B

：1671-8194（2013）09-0035-02