魏楊輝，吳愛(ài)國(guó)，張衛(wèi)星，黃 耀，劉 娟，張宗明

腹腔鏡手術(shù)是目前被廣泛應(yīng)用于普通外科的各種手術(shù) 中［1-6］。安全地放置第1個(gè)建立氣腹的套管被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)非常重要的一個(gè)步驟。經(jīng)臍周切口 (切口在臍上或下邊界)是腹腔鏡最初進(jìn)入腹部的常用方法［7］。這種切口通常是在皮膚上作個(gè)U形的線性筋膜切口。它被放置在臍部的上方或下方，穿過(guò)皮膚、皮下脂肪和筋膜。相比之下，經(jīng)臍切口是垂直線性地從皮膚切開(kāi)筋膜，只延伸臍環(huán)的長(zhǎng)度。由于只有皮膚和筋膜需要進(jìn)行切開(kāi)，所以花費(fèi)的時(shí)間更短，更容易操作，而且理論上創(chuàng)傷更小。隨著單孔腹腔鏡手術(shù) (SILS)的開(kāi)展，經(jīng)臍切口正在被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，最近已被證明是一個(gè)可行的腹腔鏡手術(shù)方法，具有更美容的優(yōu)點(diǎn)［8-14］。臍部有更多的細(xì)菌生長(zhǎng)，研究發(fā)現(xiàn)，從95份臍部標(biāo)本可以培養(yǎng)出1 400多種細(xì)菌［15-16］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)經(jīng)臍和臍周切口并發(fā)癥發(fā)生率的研究較少。本研究探討經(jīng)臍切口與臍周切口在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011—2012年度在我院接受腹腔鏡手術(shù)的化膿性闌尾炎患者200例為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病史均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴胃腸道癥狀或全身癥狀;(2)體征具備右下腹固定壓痛伴腹膜刺激征;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，符合以上3點(diǎn)可確診急性闌尾炎。既往均無(wú)腹部手術(shù)史，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)臍組和臍周組，兩組患者性別、年齡、病程、體溫、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及高血壓、糖尿病合并率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均接受第二代以上頭孢菌素類靜脈滴注。術(shù)后給予兩聯(lián)以上抗生素治療。經(jīng)臍組術(shù)前用酒精棉簽徹底清潔臍部，皮膚用碘伏常規(guī)消毒。用組織鉗固定臍部?jī)蓚?cè)皮膚，取臍正中切口從臍底部切開(kāi)皮膚延伸到臍環(huán)。使用傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)方法完成手術(shù)。為避免污染筋膜或皮膚，闌尾裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出腹腔。用可吸收縫線 (薇喬，愛(ài)惜康公司，美國(guó))全層縫合傷口，而不需要縫合皮下脂肪或皮膚。每針均由內(nèi)往外縫，避免損傷器官，層層對(duì)合關(guān)閉皮膚切口。將一塊小紗布團(tuán)放置在臍部，蓋上敷料膠布加壓。臍周組取臍周切口，在臍部下方行一個(gè)U形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪及筋膜，然后直接置入套管充氣或者插入氣腹針充氣后再置入套管。闌尾切除后，逐層縫合筋膜、皮下脂肪和皮膚。如闌尾壞疽穿孔，腹腔膿液較多時(shí)放置乳膠引流管引流。術(shù)后常規(guī)不使用止痛藥，必要時(shí)才使用曲馬朵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、曲馬朵用量、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS評(píng)分)、患者對(duì)傷口滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛記錄在術(shù)后24 h，評(píng)分使用從0到10的VAS分級(jí)。傷口滿意度以10分為滿分進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。以表格形式記錄所有的并發(fā)癥，術(shù)后臍部并發(fā)癥包括:傷口感染、切口疝、血腫的形成。傷口感染被定義為局部紅腫熱痛，伴或不伴有膿性分泌物。切口疝被定義為臍切口處或附近有突起或腫物。記錄所有腹腔器官被臍套管針插入損傷的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、曲馬朵用量、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組患者對(duì)傷口滿意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。經(jīng)臍組1例 (1%)發(fā)生臍部感染，臍周組3例 (3%)發(fā)生臍部感染，均無(wú)傷口疝、血腫形成，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.020，P=0.312)。兩組均無(wú)套管針插入造成器官傷害。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較 (x±s)Table 2 Comparison of observational indexes between two groups

3 討論

自從20世紀(jì)80年代早期腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用開(kāi)始，人們一直在為取得更好的美容效果而努力。Chow等［8］報(bào)道通過(guò)經(jīng)臍切口的方法進(jìn)行SILS，該方法幾乎沒(méi)有留下手術(shù)后的瘢痕。Vidal等［17］報(bào)道一種經(jīng)恥骨上入路的單孔腹腔鏡手術(shù)方法，由于恥骨上的陰毛覆蓋切口，所以美容效果顯著。盡管有各種方法，臍周切口仍然被廣泛使用。

Lee等［18］在一項(xiàng)研究中比較經(jīng)臍切口的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開(kāi)放闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果單孔腹腔鏡的傷口感染率明顯低于開(kāi)放手術(shù)，這可能是由于經(jīng)臍切口，皮下層不容易積液或形成血腫，這些因素會(huì)導(dǎo)致傷口感染。腹腔鏡闌尾切除術(shù)不是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)，它是每個(gè)腹腔鏡普通外科醫(yī)生在開(kāi)展其他手術(shù)之前必須掌握的基本手術(shù)。對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，是安全簡(jiǎn)單的，而且美容要求可以得到滿足［19］。根據(jù)最近的一項(xiàng)調(diào)查，大約有30%的人把臍部外觀視為身體形象的重要部分［20］。在重大疾病的情況下，例如癌癥，臍部外觀似乎無(wú)關(guān)緊要。但是更常見(jiàn)的是良性疾病情況下，例如闌尾炎、膽囊炎切口美容必須加以考慮。

臍周切口在縫合皮膚后臍部會(huì)留下明顯的瘢痕，而經(jīng)臍切口，整個(gè)切口被包含在臍環(huán)，臍本身含有許多皮膚皺褶，切口所致的折痕包含其中，瘢痕幾乎是不可見(jiàn)的［21］。腹腔鏡套管針通過(guò)經(jīng)臍切口，另外兩個(gè)5 mm套管通過(guò)不同的切口插入腹腔，進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

此外，經(jīng)臍切口很容易操作。第一，因?yàn)槟毑科つw正下方是筋膜，幾乎沒(méi)有皮下脂肪，通過(guò)很少的解剖結(jié)構(gòu)就能切開(kāi)腹膜，很容易進(jìn)入腹腔，所以切開(kāi)皮膚后只需要很少的時(shí)間分開(kāi)筋膜進(jìn)入腹膜腔。且由于大多數(shù)臍環(huán)直徑超過(guò)10 mm，幾乎沒(méi)有任何困難就可插入一個(gè)10 mm套管。其次，大致的層層對(duì)合可以更快地關(guān)閉傷口，對(duì)于大部分患者可以全層縫合，無(wú)需縫合皮下組織和皮膚。相比較而言，臍周切口需要一個(gè)較為繁瑣的過(guò)程，層層縫合筋膜、皮下組織和皮膚。第三，肥胖患者皮下脂肪層厚，打開(kāi)和關(guān)閉臍套管傷口是非常困難的。選擇良好的腹腔鏡入路不僅限于闌尾切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)已被證明是一種安全、可行的，可替代開(kāi)放式重大手術(shù)，如腫瘤手術(shù)［22-25］，所有這些類型的手術(shù)均適合采用經(jīng)臍切口。

總之，經(jīng)臍切口是一種安全、可行的方法，可替代臍周切口，具有更好的美容效果且更容易操作。

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