李清平，劉治昆，周文忠，熊忠榮

五步蛇是我國特有蛇種，是我國常見的劇毒蛇之一。被其咬傷后容易導(dǎo)致患者大面積潰瘍并難以愈合，常造成患肢殘廢，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，重則危及患者生命。另外，患肢的腫脹疼痛也造成患者極度痛苦。如何減輕患肢腫脹、防治潰瘍一直是五步蛇治療中的熱點和難題之一。盡快緩解患肢的腫脹，對于降低潰瘍發(fā)生率也有重要的臨床意義。傳統(tǒng)的觀點認為，五步蛇咬傷患者因消耗性凝血障礙而致全身性出血傾向，甚至導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)的發(fā)生，因而一般不主張切開引流消腫［1］。但臨床上發(fā)現(xiàn)，把握正確的時機予以患肢切開，不但不明顯增加大出血的概率，而且可顯著促進患肢消腫、降低潰瘍發(fā)生率。本研究對比觀察五步蛇咬傷患者不同時間切開患肢大出血發(fā)生率、潰瘍發(fā)生率以及腫脹情況，探討患肢早期切開的可行性和必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005—2011年間收治的五步蛇咬傷患者185例為研究對象，其中男107例，女78例;年齡12～75歲，平均32歲。均詳細記錄患肢切開的時間以及抗蛇毒血清使用結(jié)束的時間。按照切開的時機分為兩組，A組90例為抗蛇毒血清使用完畢15 h后切開，B組95例為15 h內(nèi)切開。兩組患者性別、年齡、毒蛇大小、病程、咬傷部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方案 所有患者常規(guī)采用以下方法予以切開:沿筋膜室縱軸方向，避開皮下靜脈，每隔數(shù)厘米作2 cm縱行切口，切開筋膜室，拉鉤暴露，在各小切口之間直視下，貫通筋膜切口，可視情況放置膠管或膠片引流。兩組患者除切開的時機不同外其余治療方案一致，破傷風抗毒素(TAT)預(yù)防破傷風，足量抗蛇毒血清(8 000 U)中和蛇毒，地塞米松10 mg以及頭孢呋辛抗感染，靜脈注射呋塞米、川芎嗪注射液，外敷金黃散解毒消腫。

1.3 觀察指標 患肢切開后造成出血，需要輸血或者升壓藥維持血壓者認為合并大出血。分別記錄兩組患者住院期間內(nèi)出現(xiàn)大出血和發(fā)生患肢潰瘍的例數(shù)。傷肢腫脹情況的測量方法:上肢統(tǒng)一取尺骨鷹嘴下10 cm處測量周長，下肢以內(nèi)踝上15 cm處周長判斷傷肢腫脹情況。比較兩組患者入院時和治療7 d后的患肢周長。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組患者治療前后上、下肢周長比較 (x ±s，cm)Table 2 Comparison of upper and lower limb circumferences between two groups before and after treatment

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組患者出現(xiàn)大出血2例 (2.2%)，B組患者出現(xiàn)大出血6例 (6.3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.87，P＞0.05)。A組患者出現(xiàn)患肢潰瘍22例(24.4%)，B組患者出現(xiàn)患肢潰瘍11例(11.6%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.22，P＜0.05)。入院時兩組患者上肢及下肢周長比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);治療7 d后兩組患者上肢及下肢周長比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

3 討論

五步蛇毒屬于血循毒素，包括心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、促凝血及抗凝血因子和多種酶類。凝血酶樣促凝物質(zhì)可引起凝血反應(yīng)，導(dǎo)致凝血因子大量被消耗，血小板計數(shù) (PLT)迅速減少，且所形成的纖維蛋白凝膠很不穩(wěn)定，易被血液中的纖溶酶所溶解，導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥;類凝血酶和纖溶酶能明顯延長血漿凝血酶原時間 (PT)、活化部分凝血活酶時間 (APTT)、凝血酶時間 (TT)，降低纖維蛋白原 (FIB)含量，類凝血酶還具有抗凝作用［2］。出血毒、溶血毒和蛋白水解酶等均會影響機體的凝血機制，嚴重時會導(dǎo)致DIC的發(fā)生。被五步蛇咬傷后的主要臨床表現(xiàn)是傷口出血不止，皮下出現(xiàn)淤血斑，并可出現(xiàn)血泡，傷肢腫脹，疼痛劇烈，危重病患者出現(xiàn)牙齦滲血，鼻及口腔黏膜滲血，甚至胃腸道及內(nèi)臟出血。故既往臨床工作者遇到該類患者，常不予以患肢切開引流消腫［3］。即使患肢出現(xiàn)感染、化膿也只主張抽出膿液［4］。炎癥水腫引起的患肢腫脹，不但使患者極為痛苦，而且引起張力性水皰、骨筋膜室綜合征等，使患肢血運進一步受損，從而出現(xiàn)嚴重的潰瘍甚至肢體壞死。所以如何盡快地緩解或者消除患肢腫脹顯得極為緊迫。利尿劑等對癥處理效果慢而且不確切。切開引流減壓不但可以較快地消腫，還可以引流出患肢的炎癥滲液，對預(yù)防患肢感染也有積極的作用。如何判斷切開的安全性、把握切開的時機，是擺在臨床工作者面前的一個難題。

五步蛇咬傷后，患者凝血功能嚴重破壞。但隨著抗蛇毒血清的使用，凝血功能會逐漸恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，使用抗蛇毒血清后15 d內(nèi)切開者大出血發(fā)生率并沒有顯著提高，但B組中仍有6例患者出現(xiàn)了大出血。全面回顧性分析這6例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)均是在使用完抗蛇毒血清后3～6 h內(nèi)即切開，切開時機過早。6例大出血的患者經(jīng)過傷口縫合、加壓包扎等處理后都逐漸止血，并未造成死亡病例。關(guān)于過早切開患肢是否會增加病死率，目前還缺乏大樣本的隨機對照研究，尚無定論。B組中其余89例患者都是在使用抗蛇毒血清后8～15 h內(nèi)切開，未出現(xiàn)難以控制的大出血。這或許提示該時間段予以患肢切開引流是一個相對安全的時機。

潰瘍是蛇傷患者常見的并發(fā)癥之一，主要因蛇毒毒素對局部組織的作用及傷口處理不當所致。輕者傷口壞死潰瘍，纏綿難愈，重者傷處組織廣泛壞死，傷筋損骨，甚則殘廢。近年來關(guān)于治療蛇傷潰瘍的文獻報道較多，但如何預(yù)防潰瘍的發(fā)生尚無定論。梁平等［5］也認為相當多的潰瘍患者是入院后發(fā)生的，說明預(yù)防潰瘍還沒有找到行之有效的方法。汪國和等［4］報道五步蛇咬傷患者大多在傷后3～5 d才開始逐漸形成潰瘍，如果早期治療得法，潰瘍是可以避免或減少發(fā)生的。本研究結(jié)果顯示，晚期切開患肢的A組患者潰瘍發(fā)生率為22.4%，而早期予以切開的B組為11.6%，差異明顯。說明早期患肢切開可以明顯降低潰瘍發(fā)生率，選擇合適的時機早期切開患肢消腫，或許是預(yù)防潰瘍的有效方法之一。

從臨床預(yù)防效果來看，切開排毒減壓對預(yù)防及阻止蛇傷筋膜間隔綜合征的發(fā)展非常重要。大面積潰瘍的發(fā)生，前期都有肢體的高度腫脹、劇痛、觸痛、牽拉痛等骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)。盡早促使患肢消腫，不但可以減輕患者的腫痛癥狀，還可以減少潰瘍發(fā)生率，提高五步蛇的臨床治療效果。早期切開的傷口?？梢姶罅康难仔詽B液引出，但隨著病情的發(fā)展到后期即使切開滲液也比較少，甚至發(fā)展成非凹陷性水腫的可能性。至此時的患肢腫脹，各種方法處理起來效果欠佳。本研究結(jié)果顯示，入院時兩組患者患肢腫脹情況無差異，但治療7 d后，B組患者患肢腫脹情況明顯輕于A組，提示早期切開對于患肢的消腫具有顯著的促進作用。

綜上所述，早期選擇合適的時機行五步蛇患肢切開引流消腫，不但不會顯著增加大出血的風險，還會明顯降低潰瘍發(fā)生率、促進患肢消腫。但因該研究為回顧性分析，且病例數(shù)有限，早期切開是否一定增加患者大出血的概率和病死率，需要進一步大樣本的隨機對照研究。如何確定早期切開的時機，目前報道較少，這些都值得進一步深入研究。

1 覃公平.中國毒蛇學［M］.南寧:廣西科學技術(shù)出版社，1998:647.

2 雷丹青，蒙怡，劉綿林，等.尖吻蝮蛇蛇毒抗凝、纖溶組分的分離及對凝血系統(tǒng)的影響［J］.中成藥，2006，28(4):545-547.

3 吳孝慎.中西醫(yī)結(jié)合治療五步蛇咬傷54例［J］. 蛇志，2001，13(3):30-31.

4 汪國和，沈其全.中西醫(yī)結(jié)合治療五步蛇咬傷276例臨床分析 ［J］.蛇志，2005，17(1):11-12.

5 梁平，余培南.蛇傷性肢體潰瘍的治療進展 ［J］. 蛇志，2005，16(4):48-50.