王 威，李其斌，陳泉芳，萇海華，白玉龍，廖園莉

竹葉青蛇是中國十大毒蛇之一，屬蝰科蝮亞科，管牙類毒蛇，其分泌的毒液是血循環(huán)毒為主的混合毒。目前已經(jīng)報道的竹葉青蛇屬約有20余種，主要分布于南亞和東南亞，其中中國有6種，而廣西境內只有2種:普通竹葉青蛇和白唇竹葉青蛇［1］。王乃平等［2］報道廣西蛇咬傷中竹葉青蛇咬傷中毒位居第2位，約占20.2%。目前對此兩種蛇咬傷中毒的臨床特點分析及總結的報道較少，甚至臨床上有人誤把兩者歸為一類，混淆了診治。本研究收集了我院89例兩種竹葉青蛇咬傷中毒患者的臨床資料，并進行對比分析，總結此兩種竹葉青蛇咬傷中毒的臨床特點，為做好院前急救的宣教、降低病死率以及更進一步提高竹葉青蛇咬傷中毒的救治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2006年6月—2012年12月急診搶救和留觀的竹葉青蛇咬傷中毒患者89例為研究對象，均經(jīng)識別患者就診時攜帶的毒蛇或由患者辨認圖譜并結合臨床表現(xiàn)確診，診斷符合《內科學》第7版中的“毒蛇咬傷中毒的診斷標準”［3］。其中男72例，女17例，男女比例4.24∶1;年齡15～66歲，平均(44.2±12.4)歲;白唇竹葉青蛇咬傷56例 (占62.9%)，普通竹葉青蛇咬傷33例 (占37.1%)。均排除其他類型毒蛇咬傷以及原有出凝血功能障礙者。

1.2 方法 回顧性分析89例患者的臨床資料，分析兩種竹葉青蛇的主要外形特點、咬傷中毒的臨床表現(xiàn)、傷情分級以及治療情況?；颊呔驮\后均接受血常規(guī)、肝腎功能以及凝血四項〔凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間 (APTT)、國際標準化比值 (INR)、纖維蛋白原(FIB)〕檢查;肌肉注射抗蛇毒血清、局部傷口環(huán)狀封閉處理、抗感染、對癥以及支持等常規(guī)綜合治療。兩種竹葉青蛇的傷情分級符合中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會的評分標準［4］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料以 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種竹葉青蛇的外形特點比較 白唇竹葉青蛇的蛇體兩側腹部縱線紋白色45 例 (占 80.4%)， 黃 色 8 例(14.3%)，黃白混合色3例 (5.3%);普通竹葉青蛇的蛇體兩側腹部縱線紋白色2例 (6.1%)，黃色30例 (占90.9%)，黃白混合色1例 (3.0%);兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=50.506，P=0.000)。

2.2 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)為:(1)出血:主要表現(xiàn)為皮下、血尿、牙齦出血等。56例白唇竹葉青蛇咬傷患者均有不同程度的出血癥狀，且全部發(fā)生在72 h之內;而33例普通竹葉青蛇咬傷患者中只有6例出現(xiàn)出血癥狀，出現(xiàn)時間較晚(咬傷后6～14 d)。 (2)疼痛:56例白唇竹葉青蛇咬傷患者只有7例感覺有輕微疼痛;33例普通竹葉青蛇咬傷患者均感到被咬傷部位有不同程度的疼痛，持續(xù)時間1～3 d。(3)腫脹:56例白唇竹葉青蛇咬傷患者12例出現(xiàn)患肢局部腫脹;33例普通竹葉青蛇咬傷患者均有患肢局部腫脹。(4)凝血四項檢查:56例白唇竹葉青蛇咬傷患者均出現(xiàn)不同程度的凝血四項異常;33例普通竹葉青蛇咬傷患者6例出現(xiàn)了凝血四項異常。

2.3 兩組傷情分布情況 兩組傷情分布情況比較，差異有統(tǒng)計學意義 (z=-4.865，P ＜0.01，見表1)。

表1 兩組傷情分布情況比較 (例)Table 1 Comparison of injury distribution between two groups

2.4 治療情況比較 89例竹葉青咬傷中毒患者經(jīng)治療后全部治愈出院，經(jīng)追蹤隨訪，均無后遺癥發(fā)生。兩組患者住院時間和住院費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，見表2)。

表2 兩組治療情況比較 (x±s)Table 2 Comparison of treatment between two groups

3 討論

對于臨床醫(yī)生來說，處理毒蛇咬傷首先是診斷中毒為何種蛇咬傷所致。廣西境內此兩種竹葉青蛇的外形大小、顏色、鱗片分布等差別不明顯，較難分辨。本研究發(fā)現(xiàn)，白唇竹葉青與普通竹葉青的主要差異為蛇體兩側腹部縱線紋的顏色不同:前者多為白色，而后者多為黃色。這種明顯的區(qū)別有助于臨床診斷的第一步篩選。

臨床表現(xiàn)方面，白唇竹葉青蛇咬傷主要表現(xiàn)為出血及凝血功能障礙。這也表明了白唇竹葉青蛇毒素是以血循環(huán)毒為主的混合毒素。蛇毒毒素主要包括神經(jīng)毒素、循環(huán)毒素和細胞毒素。神經(jīng)毒素對肌體產生神經(jīng)-肌肉阻滯作用而表現(xiàn)出骨骼肌喪失運動功能的各種麻痹癥，嚴重時可導致呼吸麻痹、呼吸衰竭等;循環(huán)毒素則主要表現(xiàn)為出血、心臟受損，患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、休克甚至死亡;細胞毒素則主要引起患處疼痛、腫脹及壞死。白唇竹葉青蛇毒成分復雜，主要含有:(1)出血毒素:具有蛋白水解酶的活性，可導致水腫、出血和組織壞死［5］;(2)類凝血酶 (TLE):能激活纖溶系統(tǒng)，大量消耗FIB造成缺乏而達到抗凝的作用［5］;(3)纖溶酶:主要起到纖溶酶原的激活以及纖維蛋白或FIB的降解作用［6］;(4)凝集素 (TLS):具有促進血小板活化聚集的作用，同時又使得血小板不斷的消耗減少［7］;(5)血小板聚集劑和抑制劑;(6)磷脂酶A2(PLA2):是一種能催化磷脂甘油分子上二位?；乃饷?，還可引起諸如肌溶解、心肌毒性、溶血、出血、水腫以及促凝或抗凝等作用［8］。(7)蛇毒金屬蛋白酶 (SVMPs):通過對L型Ca2+通道的抑制作用而發(fā)揮作用［9］。

總的來說，白唇竹葉青蛇咬傷中毒的機制主要是通過改變血小板的數(shù)量、影響凝血因子的功能而消耗凝血因子、血小板以及FIB，最終達到促凝抗凝、降纖溶栓的作用。其特征性的臨床表現(xiàn)可形象稱之為類彌散性血管內凝血綜合征［10］。而普通竹葉青蛇咬傷均有患肢局部疼痛與腫脹，出血癥狀較少，而且這種出血與白唇竹葉青蛇所致的不一致，通常表現(xiàn)為較輕，出現(xiàn)時間較晚，多為咬傷后的1～2周。目前對普通竹葉青蛇蛇毒性狀研究的相關報道較少，推測其發(fā)病機制與其毒素成分相關，普通竹葉青蛇的主要毒素成分為神經(jīng)毒素與細胞毒素，出血毒素含量較少，這也就能夠很好地解釋臨床上普通竹葉青蛇咬傷引起的局部疼痛與腫脹、出血癥狀較少、較晚以及病情較輕等癥狀。

從本研究不難看出，治療重點主要放在白唇竹葉青蛇咬傷層面上，其病情重，出血癥狀多見、早發(fā)，而且并發(fā)癥多，容易導致腎衰竭，住院時間較長以及住院費用更高，需及早進行綜合治療;而普通竹葉青蛇咬傷病情較輕，需注意的是其出血癥狀為遲發(fā)型，多在1周后出現(xiàn)，故臨床醫(yī)學觀察時間要求至少為2周。

綜上所述，本研究深入了解與分析了廣西境內兩種竹葉青蛇咬傷中毒不同的臨床病變特點，白唇竹葉青蛇體兩側腹部縱線紋多為白色，其咬傷病情較重，全身出血多見、早發(fā)，并發(fā)癥多，需及時處理;普通竹葉青蛇兩側腹部縱線紋多為白色，其咬傷病情較輕，以患處疼痛、腫脹多見，全身出血癥狀少見、遲發(fā)，建議臨床醫(yī)學觀察時間為2周。

1 藍海，陳遠聰.中國毒蛇及蛇傷救治［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2008:21-23.

2 王乃平，李其斌，李炳一，等.廣西1990年蛇傷流行病學研究 ［J］.蛇志，1993，5(1):10-11.

3 陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:955.

4 中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會蛇傷急救學組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準 (修訂稿) ［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2002，9(1):18.

5 覃公平.中國毒蛇學 ［M］.2版.南寧:廣西科學技術出版社，1998:204-212，627-628.

6 李文輝，高榮，張云.竹葉青蛇毒絲氨酸蛋白酶的分子克隆和序列比較 ［J］.動物學研究，2003，24(23):180-185.

7 Morita T.Structures and functions of snake venom CLPs(C-type lectin-like proteins)with anticoagulant-，procoagulant-，and platelet-modulating activities ［J］.Toxicon，2005，45(6):1099-1114.

8 Peng L，Xu X，Shen D，et al.Purification and partial characterization of a novel phosphodiesterase from the venom of Trimeresurus stejnegeri:inhibition of platelet aggregation［J］.Biochimie，2011，93(9):1601-1609.

9 Zhang P，Shi J，Shen B，et al.Stejnihagin，a novel snake metalloproteinase from Trimeresurus stejnegeri venom，inhibited L-type Ca2+channels ［J］. Toxicon，2009，53(2):309-315.

10 寧宗，李其斌.廣西竹葉青蛇咬傷后血液學動態(tài)變化及發(fā)生非典型DIC的觀察分析［J］.中國急救醫(yī)學，2010，30(9):835-838.