楊麗莎 梁志清 范劍薇 吳淋淋 蘇元英 劉凌生 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，桂林 541001)

我國(guó)一般人群乙型肝炎病毒 (Hepatitis B virus，HBV)流行率為7．18%，估計(jì)約9 300萬(wàn)人為慢性HBV感染，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者約2 000萬(wàn)例［1］。慢性HBV感染目前尚無(wú)特效治療，抗病毒是關(guān)鍵，但現(xiàn)有的抗病毒藥物只能抑制HBV的活動(dòng)復(fù)制，不能徹底清除 HBV［2］。HBV感染引起肝臟疾病的進(jìn)展，主要取決于病毒學(xué)和免疫學(xué)，特別是免疫學(xué)因素很大程度上決定了疾病進(jìn)展與否，而目前尚缺乏特異性免疫治療方法。中西醫(yī)結(jié)合是我國(guó)獨(dú)特的方法，其優(yōu)勢(shì)在于辨證論治。為了解慢性HBV感染不同免疫狀態(tài)證候的特點(diǎn)，我們開(kāi)展了對(duì)慢性HBV感染免疫耐受、免疫清除和免疫不全(包括非活動(dòng)和再活動(dòng)期)三個(gè)不同免疫狀態(tài)證候分布特點(diǎn)的研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2008年9月至2012年1月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢、門診及住院中的慢性HBV感染者，包括免疫耐受、免疫清除和免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))三種不同狀態(tài)各200例，共600例，其中男338例，女262例。

1．2 研究方法

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》中的慢性 HBV 感染者診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，3］;年齡在20～60歲之間;免疫狀態(tài)分組:免疫耐受狀態(tài)者血清HBV標(biāo)志物乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)及乙肝核心抗體(抗-HBc)陽(yáng)性，HBVDNA滴度＞105拷貝/ml，肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常;免疫清除(應(yīng)答)狀態(tài)者血清HBV標(biāo)志物HBsAg、HBeAg及抗-HBc陽(yáng)性，HBV-DNA滴度在 105～8拷貝/ml，ALT≥100/U;免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))狀態(tài)者血清乙肝e抗體(抗-HBe)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，HBsAg及抗-HBc陽(yáng)性，HBV-DNA檢測(cè)不到，ALT基本正常(非活動(dòng)期)，或 HBV-DNA滴度在103～5拷貝/ml，反復(fù)輕、中度升高波動(dòng)(再活動(dòng))。并排除其它肝炎者、患有心腦血管病和糖尿病等重大疾病者及患非重大疾病但需用藥維持者。

1．2．2 證候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》、《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等［4-6］有關(guān)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。

1．2．3 資料采集 采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，以證候判斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，制定臨床流行病學(xué)調(diào)查表，由專家對(duì)HBV感染不同免疫狀態(tài)各組入選對(duì)象進(jìn)行證候分析。

1．3 檢測(cè)方法

1．3．1 肝功能檢測(cè) 試劑采用上海科華試劑公司產(chǎn)品，儀器為美國(guó)Abbott公司A ERO SET型全自動(dòng)生化儀。

1．3．2 HBV血清標(biāo)記物五項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè) 采用時(shí)間分辨免疫熒光分析法，試劑盒由蘇州新波生物技術(shù)有限公司提供，儀器為上海新波生物技術(shù)有限公司ANYTEST 2000時(shí)間分辨儀。

1．3．3 HBV-DNA定量檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，試劑盒由上?？迫A生物工程股份有限公司提供，儀器為美國(guó)MJResearch公司MJOpticon Monitor 2實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)錄入數(shù)據(jù)Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17．0進(jìn)行描述性分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

2．1 慢性HBV感染不同免疫狀態(tài)臨床資料及血清資料 600例慢性HBV感染者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。免疫耐受狀態(tài)年齡＜30歲者多于免疫不全狀態(tài)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)在免疫耐受狀態(tài)組最低，免疫清除狀態(tài)組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。HBV-DNA載量免疫耐受狀態(tài)組最高，免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))狀態(tài)組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，但免疫耐受狀態(tài)與免疫清除狀態(tài)DNA載量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 慢性HBV感染不同免疫狀態(tài)各組臨床資料及血清資料Tab．1 Different immune state of clinical data and serum of chronic HBV infection

表2 慢性HBV感染不同免疫狀態(tài)各組證候分布Tab．2 Different immune state of each syndrome distribution of chronic HBV infection

表3 慢性HBV感染免疫不全狀態(tài)組的證候分布Tab．3 State of chronic HBV infection immunodeficiency syndrome distribution group

2．2 慢性HBV感染不同免疫狀態(tài)各組證候的分布600例慢性HBV感染者出現(xiàn)的證型有肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾氣虛、氣陰不足、心肝郁熱、肝血虛、肺脾氣虛、血瘀證、脾腎陽(yáng)虛等11個(gè)，有4%無(wú)顯著證候(其他)，前五型依次為肝郁脾虛、脾氣虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛及濕熱內(nèi)蘊(yùn)。不同免疫狀態(tài)各組的前五型分布有不同，免疫耐受狀態(tài)組依次為肝郁脾虛(20.5%)、脾氣虛(14.0%)、心肝郁熱(12.5%)、肝腎陰虛(10.5%)及肝郁氣滯(10.5%);免疫清除狀態(tài)組依次為濕熱內(nèi)蘊(yùn)(21.0%)、肝郁脾虛(16.5%)、肝郁氣滯(15.0%)、心肝郁熱(9.0%)及氣陰不足(8.0%);免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))狀態(tài)組依次為肝腎陰虛(18.0%)、氣陰不足(14.5%)、脾氣虛(11.5%)、肝血虛(10.5%)及肝郁氣滯(7.5%)。免疫耐受狀態(tài)組無(wú)顯著證候者(其他)占5.5%、免疫不全狀態(tài)組占6.5%，免疫清除狀態(tài)組無(wú)證者為0，見(jiàn)表2。

2．3 慢性HBV感染免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))狀態(tài)組的證候分布 200例慢性HBV感染免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))狀態(tài)組中非活動(dòng)期124例，再活動(dòng)期76例，非活動(dòng)期前五型證候依次為肝腎陰虛證、氣陰不足、脾氣虛、肝血虛及肝郁脾虛。再活動(dòng)期證候前五型依次為肝腎陰虛證、氣陰不足、肝血虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)及血瘀證。慢性HBV感染免疫不全狀態(tài)組中非活動(dòng)期和再活動(dòng)期證候的特點(diǎn)也有不同，見(jiàn)表3。

3 討論

由于遺傳因素、環(huán)境因素和社會(huì)因素的綜合影響，HBV感染后不同個(gè)體可以表現(xiàn)為免疫耐受、免疫清除和免疫不全(包括非活動(dòng)和再活動(dòng)期)等狀態(tài)［2，7］，不同免疫狀態(tài)臨床上可產(chǎn)生不同的結(jié)局。中西醫(yī)結(jié)合是我國(guó)獨(dú)特的方法，中醫(yī)藥利用辨證論治手段，從調(diào)節(jié)人體免疫功能、抑制病毒復(fù)制、改善臨床癥狀、防止肝纖維化等多種途徑對(duì)慢性HBV感染者進(jìn)行綜合防治，中醫(yī)藥對(duì)人體免疫功能的影響也是大多數(shù)中藥抗病毒的主要機(jī)制之一［8］。證候的規(guī)范化、客觀化是臨床路徑實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，越來(lái)越需要在對(duì)疾病做出確切的診斷后，按照辨證的原則，確定為符合臨床實(shí)際的某個(gè)證型，在辨證分型的基礎(chǔ)上遣方用藥。

HBV感染可以通過(guò)與宿主免疫系統(tǒng)相互作用，將HBV-DNA整合到宿主基因組上，當(dāng)HBV誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)病毒感染肝細(xì)胞的免疫應(yīng)答時(shí)可以導(dǎo)致肝臟損傷，而機(jī)體免疫應(yīng)答不足或處于免疫抑制時(shí)病毒就會(huì)大量復(fù)制同時(shí)可出現(xiàn)細(xì)胞毒性，宿主免疫應(yīng)答與病毒之間的相互作用決定了肝臟損傷、疾病進(jìn)展及感染的結(jié)局等。

機(jī)體感染HBV后，通過(guò)宿主免疫反應(yīng)引起肝臟損害，按宿主免疫應(yīng)答情況分為免疫耐受、免疫清除和免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))三種免疫狀態(tài)。由于HBV對(duì)人體損害的機(jī)制主要取決于病毒本身與宿主免疫的相互作用，一方面宿主免疫應(yīng)答情況決定HBV感染后的轉(zhuǎn)歸，免疫狀態(tài)不同臨床表現(xiàn)有所不同，中醫(yī)證候也有不同。我們通過(guò)對(duì)HBV攜帶不同免疫狀態(tài)證候的研究［9］，得出主要證候依次為肝郁脾虛、脾氣虛證、肝腎陰虛證、肝郁氣滯證及心肝郁熱等。

“HBV感染不同免疫狀態(tài)證候”辨證的思路［7］，是根據(jù)HBV感染免疫耐受、免疫清除和免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))三個(gè)不同免疫狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)辨證，本項(xiàng)研究對(duì)慢性HBV感染不同免疫狀態(tài)的600例病例分析總結(jié)得出:證型有肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾氣虛、氣陰不足、心肝郁熱、肝血虛、肺脾氣虛、血瘀證、脾腎陽(yáng)虛等11個(gè)，證候前五依次為:肝郁脾虛證＞脾氣虛＞肝郁氣滯＞肝腎陰虛＞濕熱內(nèi)蘊(yùn)。而不同免疫狀態(tài)出現(xiàn)證候分布的特點(diǎn)有所不同。

根據(jù)現(xiàn)代免疫學(xué)理論，機(jī)體免疫功能低下、或不健全情況下感染了HBV，表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)對(duì)HBV不能識(shí)別，不能發(fā)生對(duì)病毒的免疫清除，雖可不發(fā)病，但又不能清除病毒，使病毒與機(jī)體處于共存狀態(tài)，形成“免疫耐受”狀態(tài)，中醫(yī)認(rèn)為是“正虛邪郁”，正虛主要指脾腎氣虛、不能托毒外達(dá)，邪郁主要指毒伏濕遏、心肝郁熱。正虛是其關(guān)鍵，邪郁是其表征，證候前五型主要是肝郁脾虛＞脾氣虛＞心肝郁熱＞肝腎陰虛＞肝郁氣滯;隨著機(jī)體對(duì)HBV的識(shí)別能力逐漸增強(qiáng)，發(fā)生免疫應(yīng)答形成“免疫清除”狀態(tài)或免疫損傷，可表現(xiàn)為慢性乙型肝炎活動(dòng)狀態(tài)，中醫(yī)認(rèn)為是“正邪相爭(zhēng)”，正為防御能力，邪為“雜氣”、濕毒。正盛邪退則病向愈，正虛邪盛則出現(xiàn)機(jī)體損傷，證候前五型主要是:濕熱內(nèi)蘊(yùn)＞肝郁脾虛＞肝郁氣滯＞心肝郁熱＞氣陰不足等;如果機(jī)體免疫應(yīng)答無(wú)力，對(duì)病毒不能完全清除，形成病毒殘留，可表現(xiàn)為亞健康狀態(tài)出現(xiàn)相應(yīng)證候，也有少部分患者出現(xiàn)慢性炎癥遷延、肝纖維化甚至肝硬化，形成免疫不全(非活動(dòng)和再活動(dòng))狀態(tài)，中醫(yī)認(rèn)為是“正虛邪戀”，證候前五型主要是肝腎陰虛＞氣陰不足＞脾氣虛＞肝血虛＞肝郁氣滯等。在免疫不全狀態(tài)組中有的表現(xiàn)為非活動(dòng)或再活動(dòng)，中醫(yī)證候分布也有一定差別，非活動(dòng)期前五型為肝腎陰虛＞氣陰不足＞脾氣虛＞肝血虛＞肝郁脾虛;再活動(dòng)期前五型為肝腎陰虛＞氣陰不足＞肝血虛＞濕熱內(nèi)蘊(yùn)＞血瘀證。

綜上所述，HBV感染后導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂，表現(xiàn)出不同的免疫狀態(tài)與證候有一定的關(guān)系，我們的研究也表明，不同免疫狀態(tài)證候分布的特點(diǎn)也有所不同，可為中西醫(yī)結(jié)合防治HBV感染的臨床診斷和療效評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)。

1 莊 輝，李 杰．《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》解讀:乙型肝炎流行病學(xué)及預(yù)防［J］．中國(guó)病毒病雜志，2011;1(5):325-328．

2 賈繼東，李蘭娟．慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］．臨床肝膽病雜志，2011;27(1):113-128．

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì)．慢性乙型肝炎防治指南［J］．中華肝臟病雜志，2005;13(12):881-891．

4 陳家旭，鄒小娟．中醫(yī)診斷學(xué)［M］．北京．人民衛(wèi)生出版社，2002:139-169．

5 中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)．病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［J］．中醫(yī)雜志，1992;5(5):39-40．

6 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，2002:147-156．

7 楊麗莎．乙型肝炎病毒感染不同免疫狀態(tài)證候的研究思路［J］．中國(guó)藥物與臨床，2008;(9):682-683．

8 王柏祥．慢性乙型肝炎中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展［J］．中草藥，2007;2(1):61-63．

9 楊麗莎，王秋萍，周勁剛et al．HBV攜帶不同免疫狀態(tài)中醫(yī)證候的研究［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009;15(5):337-338．