文/熊先軍

社保和商保經(jīng)辦的優(yōu)勢比較

文/熊先軍

建立重特大疾病保障機制，化解居民災(zāi)難性風險，是完善醫(yī)保制度，提高保障水平和質(zhì)量的措施。這一決策導向的出發(fā)點和方向無疑是正確的，符合醫(yī)療保險制度的基本目的及其基本原理。問題是如何通過具體政策實現(xiàn)。

目前提出的措施，是要運用市場手段，通過向商保購買醫(yī)療服務(wù)的辦法。基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由哪種類型的機構(gòu)經(jīng)辦，哪些業(yè)務(wù)需要向市場購買服務(wù)，以及向誰購買，如果按市場經(jīng)濟的邏輯，應(yīng)當是由市場通過競爭來確定。但要運用市場手段，前提是國家辦的社會保險機構(gòu)應(yīng)當是具有市場獨立法人地位的非行政化的機構(gòu)，商業(yè)保險機構(gòu)也不能是具有壟斷權(quán)力。而政府直接用發(fā)文件的方式指定向商業(yè)保險購買，這種方式本身就是計劃而非市場手段。

還有一個公認道理，即政府機構(gòu)的效率一定比不上商業(yè)機構(gòu)，這個道理已經(jīng)被市場經(jīng)濟體制國家的實踐以及經(jīng)濟學理論證明是正確的，但這個道理存在有兩個前提條件，一是這個國家的市場經(jīng)濟體制非常完善，有市場經(jīng)濟的制度和法律基礎(chǔ)；二是商業(yè)機構(gòu)確實有在市場中公平競爭的能力，而不是通過擁有壟斷權(quán)力獲得競爭能力。但是我國目前的經(jīng)濟體制改革并沒有完全到位，特別是在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、保險行業(yè)的改革還在進行當中，還擁有非常大的壟斷權(quán)力。因此，前面提到的公認的道理，在目前的中國就可能不是那么回事。

既然在目前現(xiàn)實情況下我們很難由市場競爭進行優(yōu)劣選擇，就有必要討論一下，用醫(yī)?；鹞猩虡I(yè)經(jīng)辦和社保經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦哪個具有優(yōu)勢。參保人員繳納保費，然后在患病時得到補償，簡單的比喻就類似你有120元委托別人買東西。你肯定要找一個會辦事的人，這個人很安全，能給你買來又多又好的東西。現(xiàn)在你面前有叫“社?！焙汀吧瘫！钡膬蓚€人，你怎么比較，如何選擇？

1 “社?！焙汀吧瘫！钡臋C構(gòu)抗風險能力

我們知道，“社?！笔堑丶壗y(tǒng)籌，也就是說，120元的醫(yī)?；鹂赡芊稚⒃诙鄠€機構(gòu)。假定是三個，120元就可能分成30元、50元、40元分別放在三個機構(gòu)，這些機構(gòu)之間基金不能通用?？赡芫蜁霈F(xiàn)一個問題，當每個地區(qū)需支付的醫(yī)療費都是40元時，那個只有30元的機構(gòu)就沒有能力支付了。解決的辦法就是要將分散在三個機構(gòu)的錢集中在一個機構(gòu)。途徑或者是社保提高統(tǒng)籌層次搞省級統(tǒng)籌，或者通過購買“再保險”。我們幾個大的商業(yè)保險公司表面都是全國性的大公司，但各地分公司各自核算，如果從“再保險”的角度看，“商保”至少要在省一級建立風險平衡機制，才能優(yōu)于“社保”，而且還要有實行地市級統(tǒng)籌的“社?！贝嬖谔峁┲靥卮蟛”Ｕ蠒鲭U的前提。但從實際來看，各地“社保”基金有結(jié)余而尚無此憂，各商保公司也沒有在省級進行風險平衡之能。而相關(guān)文件中規(guī)定，首先在居民醫(yī)保有結(jié)余的地區(qū)先行。既然有結(jié)余，又何必要委托“商?！崩谩霸俦ｋU”的市場手段。

2 “社?！焙汀吧瘫！睂Y金的增值能力

如果你把120元委托別人，這個人能夠把120元通過合法手段增值到130元甚至更多，你至少愿意讓他留下10元的賺頭仍然用120元為你買東西，如果你不那么大度，你可能要求只給5元的賺頭。醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)付，邊籌邊花，基本上沒有錢可以做長期投資?！吧绫！钡耐緩街挥秀y行利息，120元最多拿到整存零取一年期的利息，估計沒多少。那么商保呢，政策上講有三種途徑，除存銀行拿利息外，一是也許可以到金融市場炒股和買基金，但就目前金融市場的情況似乎沒有多少賺錢的希望；二是可以通過貸款投資，但醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)付，很難拿出資金做長期投資，賺頭也不大。不管怎樣，“商保”比“社?！痹谠鲋颠@一塊有途徑上的政策優(yōu)勢。但問題是，文件為什么還要規(guī)定在120元中保證“商?！庇?%的盈利，還要承擔“商?！钡倪\營成本？而“社?！辈荒軓?20元中提運營成本，更不能盈利歸己。那么，社保將120元加銀行利息全部用于支付參保人費用，與委托商保后120元先扣除4%的盈利再扣除成本相比，哪種情況有利于參保人？

3 “社?！焙汀吧瘫！辟徺I醫(yī)療服務(wù)的有效性

假定將被委托的兩個人都承諾，把你給的120元錢全部用來買東西，你肯定要了解他們買東西的能力。比如，如果是一男一女的話，你肯定選女的，因為一般的女同志會買東西。那么“社保”和“商?！痹卺t(yī)療服務(wù)市場買東西誰的能力強一些？有一個科斯原理：假定交易費用為零，充分市場競爭情況下，無論產(chǎn)權(quán)界定給誰，效率是一樣的?，F(xiàn)實情況是，交易費用為零的假定永遠不存在，因此，交易費用的大小就決定了效率。那么在中國醫(yī)療服務(wù)供給方還是行政壟斷的現(xiàn)實情況下，社保和商保購買醫(yī)療服務(wù)誰的交易費用可能最小，我們可以從6個方面比較。一是對醫(yī)療服務(wù)市場信息掌握的程度，“社保”有組織醫(yī)藥專家的手段，強于“商保”；二是與醫(yī)療機構(gòu)的價格談判能力，“社?！庇惺畮啄甑臄?shù)據(jù)和經(jīng)驗，強于“商?！保蝗菍︶t(yī)療服務(wù)的監(jiān)督能力，“社保”有法定權(quán)利，強于“商?！保吧瘫！边B進醫(yī)院查病歷的可能都沒有；四是現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的支撐，“社保”網(wǎng)連到了各類醫(yī)院以及銀行等外圍，形成了上下左右貫通的全國網(wǎng)絡(luò)，強于“商?！?；五是對參保人信息的了解程度，如家庭收入等，“社保”強于“商?！?；六是工作人員管理機制的靈活性，這一點，一個是市場用人機制、一個是參公機制，“商保”肯定強于“社?！?，這可能是一些地方委托“商?！钡闹匾蛩?。但既然講基本醫(yī)保是政府的民生工程，為什么就不能給“社?！睓C構(gòu)多點編制？為什么不允許“社?！碧峁芾碣M，而允許“商?！睆娦袕幕鹬杏?？如果這6個交易成本方面的對比不考慮，其中隱情難免讓人想象。

不論是政府財政的錢、醫(yī)?；鸬壬鐣腻X，還是個人的錢，花的時候都要充分應(yīng)用市場機制，都要貨比三家，這是基本原理，只是個常識。專家們有時把理論搞得很玄乎，并在玄乎中作簡單推論而不是細心求證，如發(fā)揮市場機制的作用就是委托商業(yè)機構(gòu)等等。專家們講講也就罷了，無非是道行有深淺，觀點有不同。但直接用行政命令的方式，搞指令性委托，就很難說符合市場機制的基本常識了。

（作者單位:中國醫(yī)療保險研究會）