周 鋒 魏桂良 肖如紅 張 忠

（岳陽市一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 岳陽 414000）

丙泊酚和依托咪酯在胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的應(yīng)用

周 鋒 魏桂良 肖如紅 張 忠

（岳陽市一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 岳陽 414000）

目的 比較丙泊酚和依托咪酯復(fù)合利多卡因膠漿在胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的效果。方法 胃鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例：P組靜脈注射丙泊酚+口服利多卡因膠漿；E組靜脈注射依托醚酯+口服利多卡因膠漿。記錄兩組患者入室時、置鏡前、置鏡時、蘇醒后各時間點MAP、HR、SpO2及蘇醒時間、不良反應(yīng)情況。結(jié)果 P組置鏡前、置鏡時、蘇醒后各時點的血壓較入室時降低，心率較入室時慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。E組置鏡前、置鏡時、蘇醒后各時點的血壓和心率與入室時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組意識完全恢復(fù)時間分別為（5.8±0.8）min，（5.9±0.9）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 丙泊酚和依托咪酯復(fù)合利多卡因膠漿均可用于胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，兩者臨床效果確切,不良反應(yīng)少，但在血流動力學(xué)的穩(wěn)定上,依托咪酯似乎更具優(yōu)勢。

依托醚酯；利多卡因膠漿；丙泊酚；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是預(yù)防和治療食管靜脈曲張出血的重要手段，因其具有侵入性，對食管及咽喉部刺激強(qiáng)烈，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、躁動甚至大出血等嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥。無痛技術(shù)的開展和應(yīng)用，能使患者舒適地完成內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，逐漸被廣泛接受。我們通過比較丙泊酚與依托咪酯復(fù)合利多卡因膠漿在胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)中的效果，力求尋找更為理想的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的患者，其中男性51例，女性39例；年齡35～82歲，體質(zhì)量37～80kg，ASAⅠ～Ⅲ級。隨機(jī)分為兩組，每組30例。P組：靜脈注射丙泊酚復(fù)合口服利多卡因膠漿組；E組：靜脈注射依托醚酯復(fù)合口服利多卡因膠漿組。

1.2 麻醉方法

檢查前常規(guī)禁食禁飲12h。麻醉前仔細(xì)詢問病史及體格檢查，備好急救設(shè)備（麻醉面罩、簡易呼吸囊及氣管插管器具）?；颊呷胧液笞髠?cè)臥位，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。胃鏡檢查前5min將利多卡因膠漿5g（5mL，內(nèi)含鹽酸利多卡因0.1g）含于咽喉部片刻后慢慢咽下，P組緩慢靜注異丙酚0.5～2.0mg/kg；E組緩慢靜注依托醚酯0.15～0.3mg/kg。待患者入睡，睫毛反射消失后，即開始行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的患者。術(shù)中根據(jù)患者對刺激的反應(yīng)及手術(shù)時間P組追加0.5～1.0mg/kg丙泊酚，E組追加依托醚酯0.1mg/kg以維持滿意的麻醉效果。若出現(xiàn)呼吸頻率＜10次/min、屏氣或SpO2＜90%托起下頜；心率＜55 次/min 可用阿托品, 血壓下降30%可靜脈注射麻黃素。

1.3 觀察對比

詳細(xì)觀察并記錄每位患者入室時、誘導(dǎo)后置鏡前、置鏡時、蘇醒后各時間點的平均動脈壓（MAP）、SpO2、心率、患者蘇醒時間。觀察并記錄患者有無惡心、嘔吐、咽喉部不適、頭痛、出血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)

見表1。P組在置鏡前、置鏡時、蘇醒后三個時點血壓較入室時降低、心率較入室時變慢，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而E組在置鏡前、置鏡時、蘇醒后三個時點的血壓和心率與入室時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在置鏡前、置鏡時、蘇醒后三個時點的SpO2與入室時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組誘導(dǎo)期前后MAP、HR、SpO2的變化（）

表1 兩組誘導(dǎo)期前后MAP、HR、SpO2的變化（）

注：各組中數(shù)值與該組入室時值比較 *P＜0.05

入室時置鏡前 置鏡時 蘇醒后MAPP組 3084.1±5.678.1±6.3*77.6±5.5*77.1±6.6* E組 3084.1±5.682.3±4.682.8±4.881.3±3.4 HRP組 3071.4±11.261.4±6.9*63.6±7.2*66.9±7.6 E組 3071.9±13.666.5±10.166.5±9.468.9±10.7 SpO2P組 3095.0±2.493.8±3.394.9±1.794.8±1.4 E組 3094.8±2.694.7±1.594.8±1.794.1±3.8

2.2 麻醉后意識恢復(fù)情況

麻醉蘇醒時間：P組：（5.8±0.8）min；E組：（5.9±0.9）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

兩組麻醉方案中無死亡發(fā)生，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。P組（30例）：頭痛1例，其他無不適。E組（30例）：肌痙攣2例；惡心嘔吐1例；其余無不適。

3 討 論

食管靜脈曲張是肝硬化患者常見以及較兇險的并發(fā)癥之一，如處理不當(dāng)，極易造成曲張靜脈破裂出血，甚至死亡。無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)因其創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)點，已逐漸成為目前治療及預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的主要方法[1]。但由于行套扎術(shù)的患者大多肝功能受損嚴(yán)重，血色素偏低，生理狀態(tài)較差，對麻醉手術(shù)的耐受性明顯變差，循環(huán)波動較正常者大，藥物代謝減慢，并發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥的概率增高，因此為安全有效的開展該項技術(shù)，應(yīng)該選擇更合適的麻醉藥，制定更加合理的麻醉方案。

隨著無痛胃鏡檢查的開展，有效消除了患者緊張、焦慮和恐懼情緒，并能減少誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。長期以來，丙泊酚由于作用迅速，時效短，蘇醒迅速安全，惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用于無痛胃鏡檢查，然而丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，且與年齡密切相關(guān)，本試驗的丙泊酚組在用藥后各時點的心率和血壓均較用藥前有所下降，但尚在正常范圍之內(nèi)。

利多卡因膠漿為一種粘膜表面麻醉劑，兼有祛泡沫、麻醉及潤滑作用。利多卡因是酰胺類局麻藥，具有通透性強(qiáng)、起效快的特點；去泡劑能有效的消除胃內(nèi)粘液泡沫，保證視野清晰，提高胃內(nèi)微小病變的內(nèi)鏡檢查分辨率；粘合劑能起潤滑作用，減少了鏡身對病人咽部的刺激，提高了麻醉效果和進(jìn)鏡成功率。有文獻(xiàn)報道老年無痛胃鏡患者采用小劑量丙泊酚分次注射，這樣更有利于呼吸循環(huán)的穩(wěn)定[3]。本實驗也觀察到使用了利多卡因膠漿后，患者置鏡時更加順利，心血管反應(yīng)減小，患者蘇醒后咽喉部不適減少，相對來說能減少靜脈麻醉藥物的使用量，術(shù)后蘇醒時間縮短，呼吸循環(huán)方面更加平穩(wěn)。

依托醚酯為咪唑類衍生物，對呼吸循環(huán)影響輕微[4]，尤其適合于心肺功能較差的患者[5]。易于保持自主呼吸，加之半衰期短，停藥后蘇醒快，對血壓和心率的影響輕微，易于保持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[6,7]。依托醚酯對冠狀動脈有有良好的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，輕度擴(kuò)張作用，使心肌耗氧量降低，而心肌收縮力一般無明顯改變，有利于心肌氧供或者血供受損的患者，對于不能借助冠狀動脈血管自動調(diào)節(jié)能力而增加血供者尤為重要[4]。我們實驗亦觀察到依托醚酯靜注后較異丙酚組心血管影響輕微，更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定，尤其適合老年患者。

綜上所述，丙泊酚和依托咪酯復(fù)合利多卡因膠漿均可用于胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，兩者臨床效果確切，不良反應(yīng)少，但在血流動力學(xué)的穩(wěn)定上，依托咪酯似乎更具優(yōu)勢。

[1] 鄭國啟,張秀剛.無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張的臨床應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(3):223-225.

[2] 朱明華,姜海行.無痛胃鏡診療患者2600例麻醉效果分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(9):1185-1187.

[3] 吳坤厚,嚴(yán)興福.小劑量丙泊酚分次注射應(yīng)用于老年患者無痛胃鏡的觀察[J].海南醫(yī)學(xué)報,2007,13(5):447-448.

[4] 莊心良,曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008,489.

[5] 劉斌.依托醚酯和異丙酚對無痛人流術(shù)的麻醉效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(15):127-129.

[6] 白日虹,賈志勇,白樺.依托醚酯在老年人無痛胃鏡中的臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床,2011,11(12):1437-1438.

[7] 馮海軍.依托醚酯復(fù)合芬太尼在無痛人流中的應(yīng)用[J].北方藥學(xué),2012,9(1):23-24.

Application of Propofol and Etomidate in Endoscopic Esophageal Variceal Ligation

ZHOU Feng, WEI Gui-liang, XIAO Ru-hong, ZHANG Zhong
(The First People’s Hospital of Yueyang, Yueyang 414000, China)

Objective Comparing the effects of propofol and etomidate compound lidocaine hydrochloride mucilage in endoscopic esophageal variceal ligation. Method 60 patients for endoscopic esophageal variceal ligation were divided into two groups randomly. Group P

intravenous propofol combined with oral administration of lidocaine hydrochloride mucilage. Group E received intravenous etomidate with oral administration of lidocaine hydrochloride mucilage. Had recorded mean arterial pressures, heart rates and oxygen saturations at the time of before propofol or etomidate administration, endoscopy in front, after endoscopy in and after awaking. Recovery time and adverse reaction of all patients were recorded too. Result The mean arterial pressure and heart rate of group P at the time of endoscopy in front, after endoscopy in and after awaking decreased significantly than before propofol administration(P＜0.05). Recovery time of group P and E were (5.8±0.8)min and (5.9±0.9)min, there was no difference(P＞0.05). Conclusion Propofol and etomidate compound lidocaine hydrochloride mucilage can be used in endoscopic esophageal variceal ligation, they are safety and effective, but etomidate is better an propofol in hemodynamic stability.

Relying on ether ester; Lidocaine mortar; Propofol; Ligation of esophageal varices

R473.5

B

1671-8194（2013）01-0045-02