孫德宏趙桂娟徐書珍* 王紅臻

（1 即墨市人民醫(yī)院小兒科傳染科，山東 即墨 266200；2 青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266011）

手足口病初期炎癥機制變化及臨床意義

孫德宏1趙桂娟1徐書珍2* 王紅臻1

（1 即墨市人民醫(yī)院小兒科傳染科，山東 即墨 266200；2 青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266011）

目的 探討手足口病初期促炎-抗炎及免疫機制變化，為尋求早期預(yù)警敏感指標和干預(yù)措施提供理論依據(jù)。方法 檢測急性期外周血象、CRP、TNF-α、IL-6及IL-10。結(jié)果 實驗組均值與對照組相比較WBC、L%、CRP均有顯著性差異（P＜0.05）；兩組促炎因子比較，TNF-α、IL-6有顯著性差異（P＜0.05），抗炎因子IL-10無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 ①手足口病早期就存在不同程度的全身炎癥反應(yīng)，抗炎機制尚未完全啟動；②WBC、CRP、TNF-α、IL-6可作為病情加重的早期預(yù)警指標；③WBC、CRP、TNF-α、IL-6 及IL-10指標的檢測可以幫助估計患兒病情和治療效果的判斷。

手足口?。谎治?；CRP；細胞因子

手足口?。╤and foot mouth disease，HFMD）主要在嬰幼兒期發(fā)病，多數(shù)癥狀輕微，少數(shù)可并發(fā)腦炎、腦膜炎、急性遲緩性癱瘓、肺水腫等，個別重癥病兒，病情進展快，可迅速發(fā)展為臟器功能衰竭死亡。本研究通過對手足口病早期促炎-抗炎機制變化的研究，探討本病免疫調(diào)控機制變化，為進一步提高本病的救治水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇我院手足口病門診及病房2011年5月至2011年10月首次就診手足口病患兒50例（采樣前征得家屬知情同意）。年齡最小11個月，最大13歲，平均年齡3.8歲，女18例，男32例。另選取幼兒園及兒保門診健康查體兒童血樣20例作為對照組。年齡最小1歲，最大14歲，平均年齡4.2歲，女7例，男13例。兩組兒童的年齡及性別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標準

符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《手足口病診療指南（2010年版）》臨床診斷病例的診斷標準[1]，根據(jù)該指南中的分型標準中普通病例診斷標準，隨機選擇普通病例患者50例納入實驗對象。

1.3 實驗研究方法

患兒發(fā)病1～2d內(nèi)，初次就診，征得患兒家屬同意，采取空腹靜脈血2mL，離心儀3000轉(zhuǎn)/分，離心5min取血清-70℃冷藏備用，統(tǒng)一檢測細胞因子。另取1mL新鮮血枸櫞酸抗凝，半小時內(nèi)檢測血分析，應(yīng)用2mL離心后取血清檢測CRP。

血分析：所用儀器為日本Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀配套試劑和質(zhì)控品。參考值：白細胞計數(shù)（4～10）×109/L；白細胞分類：中性粒細胞60%～70%，淋巴細胞20%～40%。

CRP：采用雅培C-8000 全自動生化分析儀測定，試劑由德賽有限公司提供。正常參考值0-5mg/L。

細胞因子：采用ELISA 法檢測血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素10（IL-10），采用深圳Rayto RT26100型酶標儀進行檢測，應(yīng)用美國ADL（Adlitteram Diagnostic laboratories）酶聯(lián)免疫診斷試劑盒，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 治療方法

以抗病毒為主，輔以對癥治療。輕癥口服藥物治療，發(fā)熱及重癥予利巴韋林靜滴，繼發(fā)感染者加用抗生素，心肌酶升高給予輔酶Q、肌苷及VitC等，口腔采用利巴韋林氣霧劑處理，影響進食者注意補充熱量、液體及電解質(zhì)。

表1 手足口病各項炎癥指標的變化（）

表1 手足口病各項炎癥指標的變化（）

組別例數(shù)WBC*N%L%*CRP*TNF-α*IL-6*IL -10對照組206.34±1.3157.93±4.3236.28±6.063.08±1.714.83±2.204.80±2.3016.66±8.39實驗組508.56±3.2851.11±17.0444.35±16.286.12±3.769.20±16.5014.44±16.5714.84±8.69 t 2.936-1.7602.1552.1731.9812.580-0.805 P＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

1.5 療效判斷

參照《手足口病診療指南（2010年版）》判定標準[1]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行分析。測定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示。計量資料統(tǒng)計采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析進行處理，相關(guān)系數(shù)用r表示。取P=0.05為檢驗標準，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

①前驅(qū)癥狀：嬰幼兒病初多有煩躁，口涎，拒食拒哺。年長兒述口咽疼，胃腸道癥狀。②發(fā)熱： 40例（80%），其中低熱（＜38.0℃）28例（70.0%），中度發(fā)熱（～39.0℃）11例（27.5%），高熱（＞39.0℃）1例。③皮疹：均有手掌足底皰疹，為圓形或橢圓形，直徑1～4mm，幾個至數(shù)10個不等。臀及雙下肢皮疹22例（44%）。④口腔黏膜皰疹46例（92%），大約1～2mm，破潰后形成潰瘍。

2.2 外周血象及CRP

實驗組數(shù)據(jù)與正常參考值比較，WBC及N%各升高15例（30%），L%升高32例（62%），CRP升高23例（46%）。實驗組數(shù)據(jù)與對照組數(shù)據(jù)相比，WBC、L%及CRP具有顯著差異（P＜0.05）（表1）。

2.3 細胞因子

實驗組數(shù)據(jù)與正常參考值比較，TNF-α升高15例（30%），IL-6升高34例（68%），IL-10升高10例（20%）。實驗組數(shù)據(jù)與對照組比較，TNF-α及IL-6有顯著差異（P＜0.05），IL-10兩組比較無顯著差異（P＞0.05）（表1）。

2.4 WBC、CRP與細胞因子相關(guān)性分析

WBC與CRP、TNF-α、IL-10呈明顯正相關(guān)（P＜0.05，r =0.503、0.263和0.627）；CRP與IL-10呈明顯正相關(guān)（P＜0.05，r =0.342）。

2.5 療效與轉(zhuǎn)歸

50例患兒有5例回家口服藥治療，余45例住院治療，均在3～10日內(nèi)出院。回家服藥5例患兒體溫均低于37.5℃，各項炎癥指標基本正常，服藥5～7d后隨訪，均未再發(fā)熱，皮疹基本消退，飲食好轉(zhuǎn)。住院患兒中，32例（71%）痊愈出院，13例好轉(zhuǎn)（29%，帶藥繼續(xù)治療）出院，無病情惡化病例。住院3日患者僅有WBC輕度升高，余各項指標均在正常范圍內(nèi)；住院10日患者，各項指標均有不同程度升高。WBC正常患兒的平均住院日為4.6d，WBC升高患兒的平均住院日為6.5d；CRP正?；純旱钠骄≡喝諡?.1d，CRP升高患兒的平均住院日為7.2d；TNF-α正?；純旱钠骄≡喝諡?.6d，TNF-α升高患兒的平均住院日為7.2d；IL-6正常患兒的平均住院日為5.3d，IL-6升高患兒的平均住院日為7.6d；IL-10正常患兒的平均住院日為5.0d，IL-10升高患兒的平均住院日為8.1d。各炎癥指標升高組平均住院日均高于正常組平均住院日。

3 討 論

手足口病為兒科常見病，引起手足口病的主要病原是腸道病毒柯薩奇A組16 型（Coxasckie virus A 16）和腸道病毒71 型（Human Enterovirus 71，EV71）。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲以下為主，尤以3歲以下發(fā)病率最高。重癥病例多由EV71感染引起，目前認為其致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。本組主要臨床表現(xiàn)有：不同程度消化道的前驅(qū)癥狀；80%有發(fā)熱，多為低熱及中等度發(fā)熱；均有手掌足底皰疹，臀及/或雙下肢皮疹，口腔黏膜皰疹等。

白細胞是一種常見的免疫炎性細胞，尤其是中性粒細胞是機體防御系統(tǒng)的重要組成部分。臨床常用的檢測為白細胞計數(shù)和白細胞分類，可以指導(dǎo)臨床對炎癥反應(yīng)的判斷，幫助臨床醫(yī)生對炎癥程度的認識。臨床上白細胞的計數(shù)是診斷SIRS的重要指標。本實驗結(jié)果顯示，50例手足口病患兒有15例出現(xiàn)WBC及N%計數(shù)升高，占總例數(shù)30%，L%升高例數(shù)32例，占總例數(shù)62%。且患兒組WBC及L%數(shù)據(jù)均值明顯高于對照組。實驗結(jié)果說明手足口病是病毒感染，主要是淋巴細胞升高為主，但是普通病例也會出現(xiàn)輕度的炎性反應(yīng)，白細胞和中性細胞也會有輕度升高。手足口病患兒感染以病毒為主，但是機體應(yīng)激反應(yīng)可使兒茶酚胺升高，促進中性粒細胞從儲備池中釋放進入血循環(huán)，因此臨床上普通的手足口病患兒也出現(xiàn)中性粒細胞反應(yīng)性增多，導(dǎo)致白細胞增高[2]。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，是系統(tǒng)性炎癥的非特異性標志， 能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合，主要是白細胞介素6（IL-6）刺激肝臟和上皮細胞合成和分泌的急性反應(yīng)蛋白，屬分泌型蛋白。CRP是手足口病感染早期敏感的指標。目前普遍認為手足口病患者CRP的升高是病毒直接侵犯組織以及病毒感染后激發(fā)全身免疫炎癥反應(yīng)所致[3]。有研究顯示[4]手足口病感染早期CRP陽性率為67.8%，明顯高于WBC的44.7%。本實驗數(shù)據(jù)顯示手足口病普通患兒CRP水平也有不同程度的升高，占總例數(shù)26%，與WBC的30%升高差別不大。如果聯(lián)合CRP與WBC兩者同時檢測能起到彌補WBC計數(shù)較不敏感的不足，如臨床疑為感染病例，同時測得CRP升高，則診斷感染的準確性加大，達到早期診治的目的。

感染的刺激可通過不同途徑激活單核巨噬細胞，釋放TNF-α、IL-1等促炎癥介質(zhì)，參與機體防御反應(yīng)，以抵御外來傷害刺激。TNFα、IL-1本身不僅對組織細胞具有損傷作用，并且能誘導(dǎo)其它細胞產(chǎn)生另外一些細胞因子或炎癥介質(zhì)，如IL-6、IL-8、PAF、NO等。IL-6是機體復(fù)雜的細胞因子網(wǎng)絡(luò)中的一個重要成員，它及IL-8、PAF、NO等炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)T、B淋巴細胞分化，刺激肝細胞合成急性期反應(yīng)蛋白，催化和放大了炎性反應(yīng)和毒性作用，還可刺激單核、巨噬細胞進一步增加TNFα、IL-1的產(chǎn)生，形成一個巨大的細胞因子網(wǎng)絡(luò)體系，使炎癥反應(yīng)不斷擴大。當超出機體代償能力時，機體內(nèi)出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)（SIRS），引起廣泛組織細胞損傷[5、6]。在啟動炎癥反應(yīng)的同時，作為代償機制，機體出現(xiàn)抗炎癥反應(yīng)，避免炎癥反應(yīng)過度。然而，體內(nèi)抗炎癥反應(yīng)過度，導(dǎo)致免疫功能低下，則失去對感染的控制能力。1996年Bone將此現(xiàn)象稱之為代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）?？寡装Y反應(yīng)介質(zhì)如IL－10，IL－1Ra，sTNFr，IL－4等。Randow等提出以TNF-a、IL-6和IL-10之比作為區(qū)分SIRS和CARS的指標[7]。本實驗發(fā)現(xiàn)手足口病普通病例患兒TNFα、IL-6明顯高于健康兒童，說明在手足口病患者早期即存在不同程度的炎癥反應(yīng)。手足口病普通病例有部分患兒IL-10有輕度的升高，但與健康兒童統(tǒng)計學(xué)比較無明顯差異，考慮本實驗選擇的患兒均處于發(fā)病早期有關(guān)?？寡追磻?yīng)是炎癥反應(yīng)的代償機制，是為避免炎癥反應(yīng)過度而刺激機體產(chǎn)生的抑制免疫的因子，說明在手足口病患者患兒發(fā)病初期癥狀雖較輕，已存在不同程度的炎癥反應(yīng)，但是機體的抗炎反應(yīng)還未充分啟動。

病毒由局部向全身播散的主要方式是血源性、神經(jīng)源性和混合性（或稱內(nèi)分泌/自、旁分泌的神經(jīng)體液途徑），可引起病毒血癥、黏膜相關(guān)性淋巴組織免疫網(wǎng)絡(luò)、高細胞因子血癥和非細胞因子的炎癥介質(zhì)血癥（如重癥EV71感染的所致的兒茶酚胺風(fēng)暴）等。腸道病毒能夠直接或者間接刺激炎性細胞因子、趨化因子的分泌。目前認為重癥EV71可能與病毒直接侵犯以及病毒感染后激發(fā)全身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)之后，能夠?qū)е路尾康拿庖卟±矸磻?yīng)，引發(fā)肺水腫等危重癥狀，病毒-抗體的免疫復(fù)合物也能夠上調(diào)炎性細胞因子分泌[8]。本組部分病人WBC、CRP、TNF-a及IL-6的變化符合SIRS改變，如病情惡化可發(fā)展為多發(fā)性臟器損傷即MODS。

患兒以抗病毒為主，輔以對癥支持治療。本組病例各項炎癥指標升高組的平均住院日均高于正常組，說明WBC、CRP、TNF-a、IL-6及IL-10炎癥指標的升高，可以幫助估測患兒病情及治療效果，對臨床醫(yī)師有一定的指導(dǎo)作用。

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The Change and Clinical Significance of Inflammation Mechanism on Early Days of Hand Foot Mouth Disease Incioience

SUN De-hong1,ZHAO Gui-juan1, XU Shu-zhen2*, WANG Hong-zhen1
(1 Department of Pediatrics Infectious Diseases, Jimo People’s Hospital, Jimo 266200; 2 Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China)

Objective To explore the changes proinflammatory with antiinflammatory and immunologic of Hand foot mouth disease (HFMD),for seek early warning sensitive index and intervenetion study to provid rationale. Methods To detected acute stage peripheral blood 、CRP、TNF-α、IL-6 and IL-10. Results The mean of experiment group compared control group,Peripheral blood WBC、L%、CRP are significant difference(P＜0.05);inflammatory factor TNF-α、IL-6 are significant difference;antiinflammatory factor IL-10 no significant difference(P＞0.05), Anti-inflammatory cytokine IL-10 had no significant difference (P＞ 0.05). Conclusion ①HFMD earlier period have had systemic inflammatory response syndrome,but antiinflammatory mechanism had not been completeness startup;②WBC、CRP、TNF-α and IL-6 can conduct and actions pathogenetic condition aggravated early waming index;③The detection of WBC, CRP, TNF-α, IL-6 and IL-10 indicators can help estimate the disease and judge the effection of treatment.

Hand foot mouth disease; Hemanalysis; CRP; Cytokine

R725

B

1671-8194（2013）01-0006-03

*通訊作者：