李 芳 左美容 賀衛(wèi)國*

（衡陽市第三人民醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

中西醫(yī)結(jié)合治療耐多藥肺結(jié)核60例臨床分析

李 芳 左美容 賀衛(wèi)國*

（衡陽市第三人民醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療方案治療耐多藥肺結(jié)核的臨床療效。方法 60例耐多藥肺結(jié)核病隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組32例（觀察組）和單純西藥治療組28例（對(duì)照組），中西醫(yī)結(jié)合治療組采用6Z-Lfx-Am（Cm）-PAS-E（Pto） /18Z-Lfx-PAS-E （Pto）化療方案 + 參蛤散，單純西藥組采用6Z-Lfx-Am（Cm）-PAS-E（Pto）/18Z-Lfx-PAS-E（Pto）化療方案。結(jié)果 兩組病例在治療6個(gè)月后，中西醫(yī)結(jié)合組痰菌陰轉(zhuǎn)率和中醫(yī)證候有效率明顯高于單純西藥組，分別與對(duì)照比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在治療9個(gè)月后中西醫(yī)結(jié)合組病灶吸收有效率顯著高于單純西藥組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在治療12個(gè)月后中西醫(yī)結(jié)合組空洞閉合率顯著高于單純西藥組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中西醫(yī)結(jié)合組的藥物不良反應(yīng)率與單純西藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 參蛤散輔助西藥治療耐多藥肺結(jié)核具有較好的效果，有助于促進(jìn)改善癥狀，痰菌轉(zhuǎn)陰，使病灶空洞早期閉合，是一種有效的臨床治療方案，值得推廣和使用。

中西醫(yī)結(jié)合治療；肺結(jié)核；耐多藥；臨床療效

結(jié)核病是目前全世界由單一致病菌導(dǎo)致死亡人數(shù)最多的傳染病，耐多藥肺結(jié)核的治療和控制已成為目前全球結(jié)核病的治療難點(diǎn)及重點(diǎn)。我院為治療結(jié)核病的?？漆t(yī)院，我院確診許多耐多藥肺結(jié)核病患者，因此我院通過整合中醫(yī)藥治療肺結(jié)核的資源，通過對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者全程督導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療，實(shí)施統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)藥對(duì)耐多藥肺結(jié)核治愈率的影響。本研究運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療60例耐多藥肺結(jié)核，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月至2011年5月期間60例耐藥肺結(jié)核患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合耐多藥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)，氣陰兩虛證；③入組前4個(gè)月內(nèi)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性或痰抗酸染色（AFB）陽性；④有可選擇的4種敏感藥組成化療方案；⑤年齡在18～70周歲，性別不限；⑥自愿簽署知情同意書。隨機(jī)將60例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組32例，中位年齡47.5歲，男19例，女13例。對(duì)照組28例，中位年齡48.3歲，男16例，女12例。兩組性別、年齡、具體耐藥情況等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

每一例患者的治療方案均根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定方案。觀察組為6Z-Lfx-Am（Cm）-PAS-E（Pto）/18Z-Lfx-PAS-E （Pto） +參蛤散，（Z-吡嗪酰胺、Lfx-左氧氟沙星、Am-阿米卡星、Cm-卷曲霉素、Pas-對(duì)氨基水楊酸鈉、E-乙胺丁醇、Pto-丙硫異煙胺）。藥量及用法：吡嗪酰胺0.5g，口服，3次/d；左氧氟沙星0.6 g，口服，1次/d；阿米卡星0.4（或卷曲霉素0.75），加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，1次/d；對(duì)氨基水楊酸鈉4.0g，2次/d；乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d；丙硫異煙胺0.2 g 口服，3次/d。并服用參蛤散。藥物組成：西洋參24g，北沙參24g，川貝母24g，五味子24g，白及24g，蛤蚧一對(duì)，紫河車30g，麥冬18g，化橘紅18g，上藥研細(xì)末，裝0號(hào)膠囊，治療組患者每次口服5粒，每日3次。

對(duì)照組藥物劑量及用法同觀察組，但不服用中藥。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、并發(fā)癥及既往用藥史等情況，痰菌涂片，胸片以及實(shí)驗(yàn)室檢查情況。治療期間每月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)。每3個(gè)月胸片1次，必要時(shí)部分患者做胸部CT檢查，痰結(jié)核菌抗酸染色涂片及培養(yǎng)，中醫(yī)證候積分。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)

采用改良羅氏培養(yǎng)，評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)最終陰轉(zhuǎn)比例。如果在其最近一次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，間隔至少30天連續(xù)5次痰結(jié)核痰菌分枝桿菌培養(yǎng)為陰性，則將患者歸類為痰培養(yǎng)最終轉(zhuǎn)陰者。痰菌陰轉(zhuǎn)率=痰涂片及培養(yǎng)同時(shí)陰性病例數(shù)/有效病例數(shù)×100%。

1.4.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈，癥候積分減少≥90%；顯效：70%＜癥候積分減少≤90%；有效，30%＜癥候積分減少≤70%；無效：癥候積分＜30%。有效率=（痊愈+顯效+有效病例數(shù)）/觀察病例數(shù)×100%。

1.4.3 X線影像學(xué)

①病變范圍，以所有病灶相加后占有的肺野數(shù)計(jì)算：病灶顯著吸收為病灶吸收≥原病灶1/2；病灶吸收為病灶吸收＜原病灶1/2；病灶不變?yōu)椴≡顭o明顯改變；病灶惡化為病灶擴(kuò)大或播散。病灶吸收有效率=（全吸+顯吸+吸收病例數(shù)）/有效病例數(shù)×100%。②空洞：閉合為空洞閉合或阻塞閉合；縮小為空洞縮小≥原空洞直徑1/2；不變?yōu)榭斩纯s小或增大＜原空洞直徑1/2；增大為空洞增大＞原空洞直徑1/2。空洞閉合率=空洞閉合病例數(shù)/有空洞病例數(shù)×100%。

1.4.4 臨床癥狀改善

在石門桂花村外設(shè)置大型的停車場(chǎng)，這樣可以把游客的車輛集中停放，避免造成擁堵的狀況，從而減少許多不便。同時(shí)還應(yīng)在石門桂花村入口處建設(shè)大型超市，主要經(jīng)營當(dāng)?shù)氐耐撂禺a(chǎn)，再在景區(qū)內(nèi)建設(shè)多個(gè)小型采購點(diǎn)，配備一部分桌椅，主要銷售小吃、飲料、小玩具等等，既給游客一個(gè)休息歇腳的地方也增加了收入，一舉兩得。景區(qū)內(nèi)盡量多設(shè)置公共衛(wèi)生間，并定期專人進(jìn)行清理消毒，保持公共衛(wèi)生。同時(shí)相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備也是必不可少的，在游客身體出現(xiàn)狀況時(shí)，以便不時(shí)之需。

分別對(duì)咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振、胸痛、盜汗等癥狀的改善進(jìn)行評(píng)價(jià)?？人裕簾o咳嗽，偶爾咳嗽，輕度咳嗽，中度咳嗽，重度咳嗽?？忍担簾o，偶爾咳痰，咳痰量在10～50mL之間，咳痰50mL以上?？妊簾o咯血或痰中帶血，咯血量100mL以下，咯血量300mL以下，咯血量600mL以上。食欲不振：食欲不變，食量減少1/3，減少1/2，減少2/3。胸痛：無，輕度，中度，重度。盜汗：無，偶爾發(fā)生，晨起常發(fā)生，晨起常出現(xiàn)大汗淋漓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 耐多藥結(jié)核患者治療后痰結(jié)核分枝桿菌改變

從表1可以看出，各組隨著治療時(shí)間的延長，痰結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰率均增加，提示二者治療均取得較好的效果，但耐多藥肺結(jié)核患者經(jīng)過3、6、9、12個(gè)月中西醫(yī)結(jié)合治療后，其痰細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為46.87%、71.88%、84.37%、90.63%，均高于同一時(shí)期單純西藥組（42.86%、50.00%、64.28%、71.43%），在治療（除第3個(gè)月外）6、9、12個(gè)月后二者對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示中西醫(yī)結(jié)合治療使耐多藥結(jié)核患者的痰結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰效果顯著高于單純西藥組。

表1 治療各時(shí)間段兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況：陰轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)（%）

2.2 耐多藥結(jié)核患者治療后中醫(yī)證候療效情況

表2結(jié)果顯示，耐多藥肺結(jié)核觀察組患者予參蛤散治療6個(gè)月，在其治療的第3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定，其中醫(yī)證候有效率分別為56.26%、71.86%、84.36%、100%，均顯著高于同一時(shí)期單純西藥組（50.00%、60.71%、67.86%、78.57%），在治療（除第3個(gè)月外）6、9、12個(gè)月后二者對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。參蛤散在治療3～6個(gè)月后開始發(fā)揮明顯作用，治療12個(gè)月后中醫(yī)證候有效率高達(dá)100%，提示參蛤散輔助西藥抗結(jié)核具有良好效果。見表2。

表2 治療各時(shí)間段兩組患者中醫(yī)證候療效情況：有效例數(shù)/總例數(shù)（%）

X線影像學(xué)結(jié)果顯示，各組隨著治療時(shí)間的延長，病灶吸收情況均有顯著好轉(zhuǎn)，耐多藥肺結(jié)核患者經(jīng)過3、6、9、12個(gè)月中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者病灶有效吸收率分別為56.26%、68.75%、78.13%、93.75%，均高于同一時(shí)期單純西藥組（53.57%、60.71%、67.86%、78.57%），在治療第9個(gè)月后，二者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)耐多藥結(jié)核患者病灶吸收作用顯著高于單純西藥組（表3）。

表3 治療各時(shí)間段兩組患者病灶吸收情況：病灶變化病例數(shù)/總例數(shù)（%）

同時(shí)，各組隨著治療時(shí)間的延長，空洞關(guān)閉率均有所增加，在治療6個(gè)月后，中西醫(yī)結(jié)合治療組療效雖高于單純西藥組，但二者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而在治療9個(gè)月后，中西醫(yī)結(jié)合治療組療效顯著高于單純西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)耐多藥結(jié)核患者空洞閉合作用顯著高于單純西藥組，但起效較慢，需要治療一年以上才突顯其作用（表4）。

表4 治療各時(shí)間段兩組患者空洞關(guān)閉情況：空洞關(guān)閉病例數(shù)/總例數(shù)（%）

2.4 治療期間臨床癥狀的改善情況與不良反應(yīng)

兩組治療后各種癥狀均有不同程度的改善，基本于治療后3～6個(gè)月臨床癥狀有不同程度的減輕或消失，情況基本接近。不良反應(yīng)主要有：惡心、食欲減退、腹部不適、視神經(jīng)炎、皮疹、肝功能損害、尿常規(guī)異常等。中西醫(yī)結(jié)合治療組32例中有7例（21.88%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，而單純西藥組28例中有6例（21.43%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.154，P=0.748）。

3 討 論

目前臨床對(duì)肺結(jié)核的治療主要依賴具有殺滅結(jié)核菌的化學(xué)藥物。對(duì)初治肺結(jié)核患者來說，如規(guī)律地給予治療，95%以上能夠得到治愈。而復(fù)治肺結(jié)核的治愈率也能達(dá)到80%[1]。但是，由于抗生素的濫用和細(xì)菌變異，導(dǎo)致耐藥性肺結(jié)核的出現(xiàn)。耐藥性肺結(jié)核是對(duì)一種或者多種以上一線主要抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥的病理，屬于結(jié)核病中較為嚴(yán)重的類型，其臨床治療困難，療程長，療效不佳，病死率高，復(fù)發(fā)率高，且治療費(fèi)用高。

祖國醫(yī)學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癆是由于癆蟲侵蝕肺葉，引起一種具有傳染性的慢性衰弱性疾病，其病理本質(zhì)為陰虛居多，故有“癆瘵主乎陰虛，陰虛者十之八九”[2]。根據(jù)結(jié)核病“主乎陰虛的病理特點(diǎn)，提出了以滋陰為主，補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲的獨(dú)特治法，并取得了一定的療效?！夺t(yī)學(xué)正傳》提出肺癆兩大治則：“一則殺其蟲以絕其本，一則補(bǔ)虛以復(fù)其真元?！薄独硖撛b》又說“治虛有三本，肺脾腎是也?！敝焓铣Ｓ脜⒏蛏⒅委煼谓Y(jié)核，散中人參大補(bǔ)元?dú)猓∑⑴啾?，蛤蚧擅于養(yǎng)肺滋腎，納氣止喘，紫河車為血肉有情之品，長于益元填精；沙參、麥冬、川貝母、五味子、橘紅潤肺止咳，白及補(bǔ)肺生肌，促使結(jié)核灶硬結(jié)鈣化，蜂蜜不但能補(bǔ)益脾肺，而且味甘調(diào)藥易服[3]。全方配伍精當(dāng)，切中病機(jī)，對(duì)肺結(jié)核氣陰兩虛、咳嗽氣急者有良效。參蛤散具有潤肺止咳，滋腎填精，納氣止喘功用，中藥可通過對(duì)患者辯證論治，聯(lián)合西藥更可起到很好的協(xié)同作用，同時(shí)又能互相消除彼此的副作用。藥物由蛤蚧、人參組成，可以用于治療咳喘氣促、聲音低微、言語無力等疾病[4]。其中蛤蚧能夠補(bǔ)肺益腎，助陽益經(jīng)，納氣平喘；現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，其含有較多的肌肽、膽堿和尿嘌呤，膽堿具有較好的平喘作用；同時(shí)藥物還可以起到免疫增強(qiáng)和抗炎的效果。人參能夠調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮過程，并改善機(jī)體的反應(yīng)性，保護(hù)心肌，擴(kuò)張血管[5]。對(duì)耐藥性肺結(jié)核患者來說，人參的使用可以補(bǔ)元?dú)?、固?jīng)脈，改善氣短神疲等情況；同時(shí)還可以改善患者的氣促、氣短等癥狀。兩種藥物聯(lián)合使用的參蛤散，能夠調(diào)節(jié)患者的機(jī)體免疫能力，起到平喘、止咳等效果[6]。

本研究通過參蛤散與6Z-Lfx-Am（Cm）-PAS-E（Pto）+18Z-Lfx-PAS-E（Pto）聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療后患者痰結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰率和中醫(yī)證候有效率均顯著升高，患者肺部病灶吸收率和空洞關(guān)閉情況顯著好轉(zhuǎn)。提示中西醫(yī)結(jié)合治療耐多藥肺結(jié)核效果顯著高于單純西藥組。

本研究整合中醫(yī)藥治療肺結(jié)核的資源，根據(jù)辨證論治的精髓，對(duì)篩查出的耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，通過實(shí)施統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析了參蛤散聯(lián)合西藥對(duì)耐多藥肺結(jié)核治愈率的影響，并初步明確了中西醫(yī)結(jié)合在提高肺結(jié)核患者的免疫力，改善癥狀，增強(qiáng)抗結(jié)核藥物的療效、促進(jìn)肺部病灶的吸收及空洞閉合等方面的作用。從而有助于促進(jìn)耐多藥結(jié)核病得到控制，提高耐多藥肺結(jié)核的治愈率，降低死亡率。因此，參蛤散與6Z-Lfx-Am（Cm）-PAS-E（Pto）+ 18Z-Lfx-PAS-E（Pto）配合是治療耐多藥肺結(jié)核較為有效的藥物，值得臨床推廣。

[1] 肖潔.中藥聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(4):60-61.

[2] 王群.含結(jié)核靈片復(fù)治方案治療45例耐多藥肺結(jié)核療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(1):88-89.

[3] 李淑云,王志遠(yuǎn).中西醫(yī)結(jié)合治療耐多藥肺結(jié)核72例[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(z3):404-404.

[4] 李鳧堅(jiān),施欣紅.芪百湯對(duì)老年耐多藥肺結(jié)核患者免疫功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2003,10(4):239-241.

[5] 田紅,姚艷紅,劉蓮花,等.隔蒜灸治療復(fù)治耐多藥肺結(jié)核的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(6):560-561.

[6] 陳金山,盧喜珍.中藥輔助治療耐多藥肺結(jié)核近期療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(7):659-660.

Clinical Analysis of Traditional Chinese Combined Western Medicine Treatment of Multi-drug Resistant Tuberculosis

LI Fang, ZUO Mei-rong, HE Wei-guo
(The Third People's Hospital of Hengyang, Hengyang 421001, China)

Objective Traditional Chinese combined western medicine treatment of the clinical effect of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-PTB). Methods 156 cases with MDR-PTB were selected and randomized into two groups, 32 cases in Traditional Chinese combined western medicine treatment regimens group treated by 6Z-Lfx-Am(Cm)-PAS-E(Pto)+Traditional chinese drug+18Z-Lfx-PAS- E(Pto),28 cases in western medicine of standardized treatment regimens group treated by 6Z-Lfx-Am(Cm)-PAS-E(Pto)+18Z-Lfx-PAS- E(Pto). Results The two groups were the end of treatment, sputum conversion rate of the traditional Chinese combined western medicine group was significantly higher, the difference was statistically significant (P＜0.05). Traditional Chinese combined western medicine group lesions significantly higher absorption rate, the difference was statistically significant (P＜0.05). Traditional Chinese combined western medicine group empty negative rate was higher, there was significant difference (P＜0.05). Traditional Chinese combined western medicine group and control group recurrence rate was significantly (P＜0.05). Traditional Chinese combined western medicine group the rate of adverse drug reactions compared with the control group showed no significant difference (P＞0.05). Conclusion Participation clams scattered secondary western medicine treatment of multidrug-resistant tuberculosis with good results, and help to promote sputum negative lesions empty early closure is an effective clinical treatment program, worthy of promotion and use.

Traditional chinese combined western medicine treatment; Tuberculosis; Multi-drug resistant; Clinical effect

R521

B

1671-8194（2013）01-0001-03

衡陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（課題編號(hào)KS10）

*通訊作者：E-mail： wegoho@126．com