俞群俊，楊國華，尹芹，陸燁，陳龍，何梅

(昆明醫(yī)科大學，云南 昆明 650500）

職工互助醫(yī)療是指在本行政轄區(qū)內參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并同時參加大病補充醫(yī)療保險的在職職工和退休人員共同繳納互助金，建立互助基金，在參與者因患重大疾病而經濟負擔過重時，用互助金予以補助的制度。2004 年7 月1 日，云南省職工醫(yī)療互助活動正式啟動，截止目前已經連續(xù)開展八期。經過近八年的不懈探索和實踐，職工醫(yī)療互助已成為全省工會組織服務職工的民心工程，并為職工看病住院構筑了一道“安全網絡”防線。在社會交口稱頌的同時，從昆明醫(yī)科大學的角度對這一活動開展進一步的研究，探討當前的現狀和出現的問題，為其可持續(xù)發(fā)展建言獻策，以利于為廣大職工提供更加優(yōu)質的服務，促進社會更加和諧。

一、昆明醫(yī)科大學職工醫(yī)療互助活動現狀

1.參加和補助的總體情況。昆明醫(yī)科大學自2004 年7 月參加了第一期的云南省職工醫(yī)療互助活動，八年來一直穩(wěn)步發(fā)展，反映在參加情況和補助人次兩個方面。(見表1、表2)

第二到第八期，隨著參加人數逐漸遞增，個人繳納的金額總數、學校行政補助的金額總數均隨之上升。(第二期中的“個人繳納互助金額”、“行政補助款”、“合計上交款”三項分別少于第一期，有兩個主要原因:一是只要參加了第一期活動的職工，個人繳費標準由72 元下調至50 元，絕大部分職工都已參加了第一期，所以，第二期的個人繳納金額合計數少于第一期;二是學校行政對職工的補助，由第一期22 元/人調至第二期20 元/人，故第二期的行政補助金額合計數少于第一期。基于這兩個原因，第二期的合計上交款總數也就少于第一期。)在補助方面，除了第四期的補助人次高于其他六期，每一期的補助人次也基本是逐年增加的。但是，補助金額在第三期到第六期卻是逐年下降的。補助金額下降的原因很多，但其中一個共性因素是從第三期到第四期補助比例的調減無形中抬升了受助人的自付比例。

表1 昆明醫(yī)科大學職工醫(yī)療互助活動參加情況

表2 昆明醫(yī)科大學職工醫(yī)療互助活動互助金補助情況

2.參加和補助的具體情況。第一，在職、退休職工參加人數和參加率。參加總人數分為兩類:在職職工和退休職工，均是逐漸增加的。第一期在職職工有803 人參加，到第八期參加人數為1 232人;第一期退休職工有314 人參加，到了第八期有654 人參加。在職職工參加率最高為第七期的99%，最低是第八期的90%，在以往各期中均在90%以上，第五、六、七三期只差1～3 個百分點就是全員參與。而其他幾期的參加率也相對較高，表明提升在職職工參加率的空間已極其有限。與此相對應的是退休職工的參加率，最低為第三期的54%，最高是第八期的70%。盡管第八期達到了最高點，但仍有三成的退休職工由于種種原因沒有參加。實際上，退休職工對職工醫(yī)療互助的需求很強烈，有的退休職工甚至在新一期活動開始前三個月就到學校離退休工作處咨詢何時繳費，以保證自己能夠按期參加而不被遺漏。

第二，補助人次和補助金額。在第一、二、三期中，受助的在職人次和退休人次分別為16 和29，30 和43，30 和46，二者人次數的差距不大。但從第五期開始到第七期，這種差距呈現出擴大的情況:第五期為33 和52，第六期為23 和62，第七期為18和70。與此相應的是補助金額在在職人員和退休人員中的分配也有些類似。從互助金的補助走勢來看，第三期到第七期，在職職工享受到的補助總金額與退休職工的差額在逐期擴大:第三期在職補助金額為39 797 元，退休補助金額為41 092 元，差額為1 295元;第七期的在職補助金額為4 113元，退休補助金額為22 724 元，差額是18 611 元。但是具體到每一期中在職、退休職工平均每人次互助金的補助情況，則無章可循;而且在職職工的波動較大，在第三、四期還超過了退休職工:第三期中，在職職工為1 327 元，退休職工為893 元;第四期中，在職職工為615 元，退休職工為490 元。

二、存在的問題

1.不對稱問題。一是繳納金額和補助金額的不對稱。由表1 和表2 可以看出，除了第三期補助金額高于上交金額，其余各期的上交款都要高于獲得的補助金額，而且從第四期開始，上交款額和補助金額的差額越來越大。累計來看，八期活動總共上交796 886 元，得到的補助為327 483 元，差額是469 403 元，截止2012 年5 月15 日，不考慮資金時間價值和通脹因素的話，昆明醫(yī)科大學共向校外貢獻了469 403 元。在連續(xù)各期活動中，偶爾出現一期補助金額超過上交金額，而其他期都是上交金額大于補助金額，人們難免產生不平衡心理，進而引發(fā)疑問——差額部分究竟去哪里了?另外，職工醫(yī)療互助活動的收支信息披露沒有體現出即時性，也易引發(fā)參加單位的質疑，繼而在工作中產生負面因素，為活動的持續(xù)進行制造障礙。二是在職職工和退休職工受助情況的不對稱，表現為補助人次和補助金額。每一期補助的在職人次都少于退休人次，第一、二期中在職職工和退休職工的受助人次差均為13 人，而第七期這一數字達到52 人;每一期的在職補助金額也都少于退休補助金額，僅在第三期中，在職補助金額和退休補助金額最接近，分別是39 797 元和41 092 元，其他各期中補助金差額都較大——反映出責任與利益的不對等分布。在訪談中，很多青年教師都表示，每一期的職工醫(yī)療互助活動都會積極參加，因為“以防萬一”和“幫助他人”是主導想法。但長此以往，一旦“利己”、“自利”的心態(tài)由弱變強，再聚合了一定的人氣以后，難免會為昆明醫(yī)科大學職工醫(yī)療互助活動的持續(xù)發(fā)展蒙上一層陰霾。

2.補助比例偏低，不能有效緩解經濟負擔。這里討論的范圍限于醫(yī)療互助補助金對個人自付部分的緩解程度。先引入一個比值:補助金額/個人自付總額(“個人自付總額”是“住院病員醫(yī)療費用結算單”中的一個單列項目)，這個比值可直觀反映出補助金在多大程度上緩解職工自付醫(yī)療費用的真實負擔——這一比例越高，說明職工負擔越輕，反之負擔越重。以第六期為例，(第六期中獲得補助金的最后4 人次中，由于“云南省職工醫(yī)療互助活動補助審批表”中細目名稱有所調整，所以最后4 人次的這一比例實為補助金額/補助基數)該比例最高為29.9%，有2 人次(其中有1人次的計算公式為補助金額/補助基數);最低為0.3%，1 人次;平均約為13.1%，(平均比例=∑補助金額/∑個人自付總額。另外，這個數字有一定誤差，因為獲得補助金的最后4 人次中，是以其“補助基數”充當了“個人自付總額”后計算得到的，而在醫(yī)療互助補助金的計算公式中，一般情況下補助基數會小于個人自付總額。因此，平均比例真實值將會小于13.1%)僅有24.7%人次的補助金額為其個人自付部分分擔了20%～30%。

到了第七期，“云南省職工醫(yī)療互助活動補助審批表”有調整:“個人自付”變?yōu)椤把a助基數”，同時修改了補助基數的計算公式，即:補助基數=個人自付總額-全自費部分-先自付部分50%。

這時，要想估算醫(yī)療互助補助金可在多大程度上分擔個人自付的醫(yī)療費用，可采用一個間接公式:補助金額/補助基數。當然，依據這個公式計算得到的并非準確數值，并較之真實的個人自付金額扣減率要高，因為作為分母的“補助基數”通常要小于“個人自付總額”。盡管如此，通過這個間接公式計算得到的數值仍然可以在某種程度上反映出問題。在第七期活動中，比例在20%以下的有60 人次，占總人次的68.18%——獲得的互助金補助沒有使得職工補助基數的下降幅度超過20%。截止到2012 年5 月15 日的第八期活動情況要稍好一些，總人次中40.32%得到的醫(yī)療互助金對補助基數的補貼率超過了20%，最高達到了30%。當然，正如前述，如果將補助基數還原為“個人自付總額”，那么情形就要悲觀一些。

3.“生病住院才能獲取補助”的規(guī)定拒付了部分真實需求。在各期《云南省職工醫(yī)療互助活動實施辦法》中均有“參加活動的職工在互助期限內生病住院時，按本實施辦法的有關規(guī)定獲取補助”字樣，這本是在有限醫(yī)療互助金約束下不得已而為之的舉措。但在執(zhí)行過程中，難免會將部分高昂非住院醫(yī)療費用獲得補助的真實訴求拒之門外。

昆明醫(yī)科大學口腔附屬醫(yī)院一職工因病住院，醫(yī)療總費用中的自付部分超過了4 萬元，但因所有費用都發(fā)生在門診，而非住院，之后雖與云南省總工會職工醫(yī)療互助中心多番協(xié)調、溝通，最終仍分文無收。最近一位退休職工因病住院，總費用超過2 萬元，扣除基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險、公務員補助后個人自費約3 000 元。經過計算，職工醫(yī)療互助只能報約120 元，原因是個人自費中約有一半發(fā)生在門診而不能計入補助基數，所以互助金對個人自付費用的補貼率相當低。部分真正需要得到補助的支出卻被依規(guī)屏蔽了。

兩個事件中當然有當事人對職工醫(yī)療互助活動的了解、認知問題，并因之增大了自己的損失，但政策在貫徹、落實過程中應具有自動避開這些情況的功能，也就是只要發(fā)生了醫(yī)療費用就應該有相應的補助，而不在于人們住院或者知道政策的具體細節(jié)與否。歸根到底，還是醫(yī)療互助金數量有限、增值乏力，醫(yī)療費用不斷膨脹，補助面逐漸擴大幾者相互共存的局面所致。

三、對策建議

1.嘗試職工醫(yī)療互助金的增值?；I資、支付、資金運營是一個鏈條上的三個環(huán)節(jié)，籌資和支付依據確切的明文規(guī)定而進行，但資金運營環(huán)節(jié)也應是一個有潛力可挖的環(huán)節(jié)。往期沉淀和本期匯集的資金存放在商業(yè)銀行體系中以獲得利息，這個辦法很“穩(wěn)妥”，但是無法對抗推高醫(yī)療費用的各種理性、非理性、非可控因素，于是加劇了職工醫(yī)療互助金的支付壓力，同時面臨著高昂的機會成本。可嘗試將互助金的一個小比例劃出作為實驗，委托公益性較強、量級能級夠大、投資“戰(zhàn)績”俱佳的基金投資機構進行投資、探索，比如全國社會保障基金理事會，在一定程度上確保醫(yī)療互助金的增值。

全國社會保障基金理事會借助于自身的投資運作模式和監(jiān)督管理機制，在2001～2011 年間，年均投資收益率為8.40%，跑贏了同一時段的年均通貨膨脹率2.43%。當然，“股市有風險”，但依靠理事會科學、嚴謹、規(guī)范的工作機制，在新的投資期內要想延續(xù)佳績，其概率應可預估和確保。反過來講，如果任由醫(yī)療互助金悉數在銀行賬戶上“沉睡”，在面對傷人無形的通脹時，不啻于主動束手無策，既背離職工醫(yī)療互助活動發(fā)起者、支持者、組織者、執(zhí)行者、參與者的初衷和良愿，又為這一活動的持續(xù)運轉埋下隱患。這一建議已超越昆明醫(yī)科大學的可控邊界，但醫(yī)療互助金如能有效保值增值，昆明醫(yī)科大學職工醫(yī)療互助活動的健康、穩(wěn)步發(fā)展自是題中應有之義。

2.建立各期活動的個人繳費標準與連續(xù)未享受醫(yī)療互助金期數的關聯機制。從現狀上看，云南省八期職工醫(yī)療互助活動中共有1 930 萬人次的職工參加，有158 萬人次獲得過補助，占到參加人次的8.19%;昆明醫(yī)科大學的情況是八期活動中共有11 535 人次參加，有609 人次得到過補助，占參加人次的5.28%。省級和校級數據共同表明了一個問題:受補助的職工人次在參加活動的職工總人次中所占比例非常低，受益面相當窄;如果考慮到在同一期和各期活動中同一職工因多次住院而被多次補助的事實，受益面窄的問題則會進一步凸顯出來。應對這一問題的選擇之一就是建立一種機制，使得個人的繳費標準和連續(xù)參加職工醫(yī)療互助活動而沒有享受到互助金補助的期數關聯起來，這樣可在一定程度上調動、激發(fā)職工參與的積極性和主動性，維系該活動不停運轉。

舉例來講，假設職工參加本期活動但沒有生病住院，因而沒有得到互助金補助，則參加下期活動個人繳費標準下調1%，連續(xù)兩期參加都沒有得到補助，則繼續(xù)參加第三期的個人繳費標準就下調2%，……以此類推，但不管參加多少期，只要在某一期中因生病住院而得到醫(yī)療互助金補助的，那么在緊接的下一期活動中就以100%的個人繳費標準交納互助金，之后的繳費優(yōu)惠同樣有效。

3.學校層面對全校職工全額補助。學校行政可否考慮全額補貼職工。假設第九期活動的繳費標準與第八期一樣(已參加上一期活動的每人交納120 元，新參加活動的每人交納140 元)，假設在第九期中對全校所有編制內職工進行全額補助，經過測算大約需要274 000 元，也就是在第八期活動行政補助104 460 元的基礎上，學校需要新增17萬元的投入。當然，這會給學校本已有限的財力施以更大的負擔，但考慮到這樣做所涉及的員工覆蓋面，以及學校未來發(fā)展的長遠性和可持續(xù)性，兼顧對人力資本投資是值得的。那么，新增的17 萬元從何而來呢?節(jié)流開源。節(jié)流:17 萬元以12 個月來分攤，每月為14 167 元，也就是全校每月需節(jié)省14 167 元;再以全校近四十個部門來計，平均每個部門每月需節(jié)省370 元左右。對于這樣的金額，節(jié)約的意識在多數人中一旦樹立并外化，每個部門每個月要節(jié)約370 元應該能夠做到。另外，開源方面可考慮對學校的各類現金流狀況做一個梳理，以發(fā)掘財力拓展的潛在可能性，再借助于相應的財務管理思路，適當整合校內校外資源，使得資金的時間價值隨著時間推移而進一步顯現出來。◆

［1］何君.論職工醫(yī)療互助在構建社會主義和諧社會中的現實意義［J］.經營管理者，2011(03)：170，182.

［2］陳昌云，黃榆.摯愛義薄云天 風韻金聲玉振——云南省職工醫(yī)療互助活動全記錄［N］.工人日報，2011-8-10(02).

［3］云南省總工會政策研究室.云南省職工醫(yī)療互助活動的實踐與思考［J］.中國工運，2006，(7)：43～44.

［4］何錦強，王眾.云南省職工互助醫(yī)療活動存在的問題及對策研究［J］.工運研究，2009，(23)：24～27.

［5］職工交納的互助金要絕對保證每一分每一厘全部用于職工.云南職工醫(yī)助活動惠及150 多萬人次［EB/OL］.http：//yn.yunnan.cn/html/2011- 12/15/content _1955143.htm，2011-12-15.

［6］江巴吉才.開拓進取 創(chuàng)新發(fā)展 不斷開創(chuàng)職工醫(yī)療互助事業(yè)發(fā)展新局面［EB/OL］.http：//www.ynzgh.org.cn/template/2/file.jsp? aid=1278，2009-09-08.

［7］全國社會保障基金理事會.基金歷年收益情況表［EB/OL］.http：//www.ssf.gov.cn/cwsj/tzsy/201206/t20120620_5604.html，2011-09-08.

［8］張卓元.我國新一輪通脹的成因及治理之策［EB/OL］.http：//www.xj.cei.gov.cn/index3.jsp? urltype = news.NewsContentUrl＆ wbnewsid = 193331＆wbtreeid = 10858，2011-09-08.