殷德昌 殷玥

公立醫(yī)院具有公益性，在為廣大人民群眾提供了優(yōu)質(zhì)、廉價、安全和高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時，對社會突發(fā)公共事件的應(yīng)急起決定作用，如抗擊“非典”、“汶川大地震”救災(zāi)和防治“手足口病”等。公立醫(yī)院在建立城鄉(xiāng)一體化，多層次、廣覆蓋的社會醫(yī)療保障體系方面，在緩解患者“看病難、看病貴”的矛盾方面，占有絕對的主導地位。在經(jīng)濟和社會快速發(fā)展的今天，老百姓對醫(yī)療保健的迫切需求以及突發(fā)公共事件和新疑難病種的不斷出現(xiàn)，對醫(yī)院的要求更高[1]。同時，公立醫(yī)院在醫(yī)療體制深化改革的進程中所積累的問題越發(fā)突出，以筆者所在醫(yī)院為例。

1 改革中暴露的問題和矛盾

1.1 業(yè)務(wù)收入增長緩慢 作為非營利性質(zhì)的事業(yè)單位，醫(yī)院的主要目的就是為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)和廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以緩解患者“看病難、看病貴”的問題。為了進一步降低廣大患者的醫(yī)療負擔，江蘇省物價局、江蘇省衛(wèi)生廳先后聯(lián)合下發(fā)了《江蘇省集中招標采購藥品價格及收費管理暫行辦法》、《江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理辦法（試行）》和《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格》等。以上幾項措施的施行，無疑減輕了患者的經(jīng)濟負擔，但給醫(yī)院經(jīng)濟運行帶來了很大的影響，業(yè)務(wù)收入受到很大沖擊。據(jù)筆者所在醫(yī)院統(tǒng)計部門統(tǒng)計顯示，2005年前年增幅都在40%左右，由于政策的調(diào)整，2005年后增幅大幅度下降，2005年8.23%、2006年8.55%、2008年16.23%、2010年17.57%，就是2007年和2009年也只增幅了21.77%、25.86%，收入增幅明顯放緩，

1.2 業(yè)務(wù)支出大幅上升 在物價消費指數(shù)不斷上升的同時，醫(yī)院人員開支、材料成本、物料消耗等不斷增長，使的醫(yī)院經(jīng)濟運行成本難以掌控。作為鎮(zhèn)江最大的一所公立醫(yī)院，醫(yī)院雖然在成本核算上動了許多腦筋、加大了核算力度，但支出成本2005年后年增幅都達到了20%左右（見表1），不考慮財政補貼和其他因素條件下，2006年、2008年、2010年收支余額均為負數(shù)，醫(yī)院經(jīng)濟效益明顯下降，經(jīng)濟運行不佳，無利于醫(yī)院的下一輪發(fā)展和改革，

表1 2006-2010年收支增幅一覽表 %

1.3 政府財政投入不足 政府的財政投入，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有直接的影響。由于財政資金的不足，政府對醫(yī)院的投入遠遠不能滿足其資金需求，這一資金缺口象瓶頸一樣制約著醫(yī)院的經(jīng)濟運行。筆者所在醫(yī)院2005-2010年財政補助情況見表2。

表2 2005-2010年財政補助一覽表

表2所示，近幾年來，財政收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比基本維持在6%左右，財政補助的幅度基本低于業(yè)務(wù)支出的補助。面對其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、專科建設(shè)、科研教學、設(shè)備更新以及人員經(jīng)費和物耗材料的上漲等，僅靠目前的資金條件，顯得捉襟見肘，經(jīng)濟壓力相對效大，影響醫(yī)院醫(yī)改的實施和跨躍發(fā)展。

1.4 資產(chǎn)負債率逐年上升 老百姓有了病習慣去環(huán)境好、醫(yī)療設(shè)備齊全的大醫(yī)院就診，另一方面，在競爭激烈的環(huán)境下，為拓展更廣闊的醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)院必需對資產(chǎn)的規(guī)模進行擴大和更新，如基建項目的建設(shè)、先進、尖端醫(yī)療設(shè)備的購置、后勤保障的供給等等。但是，由于自有資金存量不足，政府的補助又杯水車薪，醫(yī)院只能靠借貸來謀求建設(shè)和發(fā)展。2007年醫(yī)院資產(chǎn)負債率為34%，2008年為37%，2009年和2010年都達到39%，預計2011年和2012年將超過40%，醫(yī)院需依賴借貸來實現(xiàn)投資和建設(shè)。如此偏高的資產(chǎn)負債不僅使醫(yī)院肩負沉重的財務(wù)負擔，經(jīng)濟運行還產(chǎn)生很高的風險。

2 醫(yī)院內(nèi)部運行機制的實踐

新的醫(yī)改方案明確提出：要積極探索公立醫(yī)院運行機制，改進內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，轉(zhuǎn)變等、靠、要的理念，強化成本核算，走集約化的道路，通過公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制的深化，促進公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。筆者所在醫(yī)院作為一家綜合性的三級甲等醫(yī)院，做到了意識提前、部署充分、積極應(yīng)對、不斷深化。

2.1 重視人才的培養(yǎng)和建設(shè)，把人力資源作為發(fā)展的第一要素 近幾年來，醫(yī)院先后引進碩士以上研究生200多名，對本院的優(yōu)秀人才重點進行培養(yǎng)并送上級醫(yī)院進修。加強知名專家的宣傳力度，通過義診、下鄉(xiāng)支農(nóng)等形式擴大影響。最大化發(fā)揮人才資源的作用，深挖人力資源的潛能，提高人才利用效率，增加人才創(chuàng)收，實現(xiàn)人才資源和醫(yī)院收入的共贏。

2.2 大力拓展醫(yī)療市場，增強自主能力創(chuàng)新 適應(yīng)醫(yī)療市場形勢和需求，結(jié)合自身的特點，響應(yīng)群眾呼聲，在“一切以患者為中心”的原則指導下，作出科學判斷，積極進行思維創(chuàng)新，不斷努力挖掘和尋求新的業(yè)績增長點，從解決患者“看病難、看病貴”上下功夫。經(jīng)過全體員工的共同努力，創(chuàng)建省級臨床重點?？?個、市級臨床重點?？?1個；還先后成立了普外科腹腔鏡中心、骨科關(guān)節(jié)鏡中心，市實驗血液學重點實驗室、等離子切割系統(tǒng)培訓中心；成功開展了心臟移植、肝臟移植等大型器官移植手術(shù)、省內(nèi)首例心肺聯(lián)合移植手術(shù)、等離子切割系統(tǒng)輔助下巨大腦膜瘤摘除術(shù)，填補了國內(nèi)空白。

加速醫(yī)療資源的整合，成立了鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院，合并成立了鎮(zhèn)江市兒童醫(yī)院并附屬于醫(yī)院。由于這兩所醫(yī)院的成立，拓展了醫(yī)院農(nóng)村病源和兒童患者的醫(yī)療市場。同時，醫(yī)院還積極與各醫(yī)療器械公司合作，展開X-刀、伽瑪?shù)?、聚焦刀，以及準分子激光治療項目，并購置?4層CT、1.5T核磁共振、數(shù)字胃腸機、高壓氧治療艙、乳腺鉬鈀機、醫(yī)用直線加速器、全自動生化分析儀等等，取得了明顯的經(jīng)濟效益和社會效益。

2.3 建立友好往來，擴大對外交流 為提升醫(yī)院國際知名度和醫(yī)療管理水平，醫(yī)院先后與德國（柏林）心臟中心、加拿大多侖多大學新寧醫(yī)院、日本倉敷市平成醫(yī)院等多家科研院所建立了友好合作關(guān)系。

2.4 開發(fā)和創(chuàng)造硬、軟環(huán)境，吸引患者就醫(yī) 加強基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，利用醫(yī)院在鎮(zhèn)江的地理優(yōu)勢，建成使用了市衛(wèi)生系統(tǒng)標志性的、具有智能化特征、建筑面積為45000平方米的門急診綜合大樓，市兒童醫(yī)院住院樓，新區(qū)分院新址樓等，以及在建即將完工的內(nèi)科住院大樓，大大改善了病員就醫(yī)條件。在此基礎(chǔ)上醫(yī)院加強了軟環(huán)境方面的建設(shè)，即對服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率進行改進，在全省率先實行收費、掛號一體化，設(shè)立“為您服務(wù)中心”、成立醫(yī)患溝通中心、建立黨員干部服務(wù)崗、開展規(guī)?；?wù)，如人性化、特色化、關(guān)懷化等。對標找差，并將“患者滿意度”與科室、職工績效工資掛鉤，實行獎懲。

2.5 調(diào)整內(nèi)部經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，降低藥品、衛(wèi)生材料消耗比重把結(jié)構(gòu)調(diào)整的重心放在門診和住院患者費用上，著重控制病員的均次藥品費用和人均費用，制定切實有效的藥控措施，要求醫(yī)務(wù)人員處處想患者之想，合理施治、合理用藥，削減藥品高峰、控制大處方和人情方等。下達藥品比例給各醫(yī)療科室，促使醫(yī)生使用藥效好、價格廉的藥品，從而達到降低病員藥品費用的目的。同時，對各科室的人均耗材也制定了相應(yīng)的費用標準，實行月度超標扣罰，并對高值耗材使用實行管理和控制，制定了相應(yīng)的規(guī)模和原則，即加強科室成本核算制，實行材料的節(jié)約獎勵法。

2.6 強化經(jīng)濟管理，走集約式經(jīng)營之路 以較少的消耗取得較大的社會和經(jīng)濟效益，醫(yī)院通過加強經(jīng)濟管理，對人、財、物進行合理調(diào)配，走集約式經(jīng)營之路，并與某公司合作，研究開發(fā)了一套成本核算方案，通過幾年實踐，已具有一定規(guī)模，使科室與醫(yī)院會計核算同步進行，完全一致，并將科室績效工資考核聯(lián)為一體，真正實現(xiàn)了醫(yī)院全成本核算，全面提升了醫(yī)院經(jīng)濟運行質(zhì)量。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳出臺的關(guān)于醫(yī)院成本核算規(guī)模的要求，作為試點醫(yī)院之一，醫(yī)院的《醫(yī)院成本核算規(guī)范》已在江蘇推廣，得到全面認可。

2.7 加強績效管理，改革績效分配方案 按照鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局和市委組織部等有關(guān)部門聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于加快非營利性醫(yī)院運行機制改革的意見》精神，醫(yī)院加強了對績效分配的管理，經(jīng)過探索研究，建立起一套適合本院經(jīng)濟運行的績效工資考核分配方案。具體做法：推進全成本核算，建立分塊、劃小核算單位等多種分配形式，科主任、護士長單獨考核，完善院科兩級負責制，體現(xiàn)高風險、高效益、高責任相匹配的運行機制。醫(yī)院逐步走上了“效率高、成本低、服務(wù)優(yōu)、價格廉”的良性循環(huán)之路，醫(yī)院的綜合效益穩(wěn)步增長，醫(yī)護質(zhì)量持續(xù)改進，內(nèi)部改革不斷深化，行風建設(shè)卓有成效，文化建設(shè)有序推進。

[1]方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國公立醫(yī)院改革進展面臨的挑戰(zhàn)及展望[J].中國醫(yī)院管理，2012，6（1）：1-5.