焦俊琴，謝艷麗，王建新

乳腺癌術后開始康復訓練的時間對患肢功能恢復的影響①

焦俊琴，謝艷麗，王建新

目的 探討乳腺癌術后開始康復訓練的時間對患肢功能恢復的影響。方法乳腺癌改良根治術后患者90例，隨機分A、B、C組各30例。分別于術后第1天、第3天、第10天開始按統(tǒng)一制定的康復訓練計劃實施功能鍛煉。術后第1、3、6個月末采用日本骨科協(xié)會(JOA)肩關節(jié)評分法進行評定。結(jié)果術后第1個月末，A組與B組JOA評分明顯高于C組(P＜0.01)；術后第3個月末A組JOA評分明顯高于B組和C組(P＜0.01)；術后第6個月末3組間JOA評分無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論乳腺癌術后康復訓練開始時間越早越好。

乳腺癌；改良根治術；肩關節(jié)；早期康復

[本文著錄格式]焦俊琴，謝艷麗，王建新.乳腺癌術后開始康復訓練的時間對患肢功能恢復的影響[J].中國康復理論與實踐, 2013,19(11):1093-1095.

乳腺癌是威脅我國女性生命的嚴重疾病之一，婦女乳腺癌的患病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，并有逐漸上升的趨勢[1]?，F(xiàn)階段主要是以手術治療為主的綜合治療[2]。手術對患者患側(cè)肢體的組織結(jié)構(gòu)破壞嚴重，常常導致患肢功能活動障礙，直接影響生活和工作。因此，康復訓練對乳腺癌術后患肢功能的恢復意義重大。我們參照日本抗癌協(xié)會乳腺癌診療規(guī)約[3]，制定嚴格的康復訓練方法，選擇不同開始時間對90例乳腺癌術后患者進行康復訓練，探討乳腺癌術后康復訓練的開始時間與康復效果之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年1月，在本院乳腺中心住院的乳腺癌患者90例。均為女性；年齡27～74歲；文化程度：小學9例，初中27例，高中33例，大專及以上21例；手術方式均為乳腺癌改良根治術(Auchincoss法，保留胸大、小肌)；國際腫瘤TNM分期為Ⅱ或Ⅲ期；術前上肢功能正常；不伴有心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；術后化療4～6個療程根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況再行放射治療；同意按要求進行康復訓練。

1.2 分組與干預方法

1.2.1 分組方法 利用隨機數(shù)字表預先編制3組隨機號碼，隨機將90例行乳腺癌改良根治術患者分為A、B、C組，各30例。A組于術后第1天開始康復訓練，B組于術后第3天開始，C組于術后第10天開始。3組患者在年齡、手術方式、TNM分期、文化程度、治療方法等方面比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2.2 康復方法 術后3組按統(tǒng)一規(guī)程開展康復訓練，B組和C組把三階段的訓練分別向后順延3 d、10 d。

第一階段(術后1 d至拔除胸壁引流管，約1周)，主要以掌指腕肘關節(jié)運動為主，包括指關節(jié)屈伸運動、握彈力球運動、逐個交替屈指運動、腕關節(jié)屈伸運動和肘關節(jié)屈伸運動。每次15 min，每天4次。

第二階段(拔除胸壁引流管至術后1個月)，主要進行肩關節(jié)鍛煉。①肩的上下運動，運動時為保護患肢可使用健側(cè)手扶助。②壓球運動：兩手在胸前壓球，運動時患側(cè)肩部稍抬高。③梳頭運動：用患側(cè)手持梳子越過頭頂梳對側(cè)頭發(fā)，捫到對側(cè)耳朵。④風車運動：雙上肢向兩側(cè)盡量伸直，反復上下翻動手掌。⑤手指爬墻：用健側(cè)手沿墻壁向上伸至最高點，以此作為目標，面對墻壁，雙手從肩部水平開始沿墻向上爬，每天標記高度，逐漸遞增幅度。每次15 min，每天4次。

第三階段(術后1個月后)，此期切口已拆線愈合，應逐漸擴大肩關節(jié)的活動范圍，以上肢旋轉(zhuǎn)、后側(cè)運動為主。①轉(zhuǎn)繩運動：將繩子一端綁至門上，用患側(cè)手握另一端，沿垂直面轉(zhuǎn)動繩子。②滑繩運動：將一繩置于頭頂晾衣桿上，雙手握繩兩端，用健手拉繩，以拉伸患肢肩關節(jié)。③舉杠運動：雙手抓杠，相距60 cm將杠舉高過頭頂，彎曲肘部將杠放于頭后方；反方向?qū)⒏芘e至頭頂，再回至原位。④利用肩關節(jié)訓練器鍛煉肩關節(jié)的運動幅度，直至患肢功能康復。

以口頭、演示、書面、網(wǎng)絡或電話等方式落實3個階段的指導工作，使患者能按要求完成各階段的康復訓練計劃。

1.3 評價方法

1.3.1 康復訓練計劃完成量 評價2個月末時3組在接受康復護理指導后完成規(guī)定動作的量。設定完成規(guī)定動作90%以上為優(yōu)，80%～89%為良，70%～79%為中，小于70%為差。

1.3.2 患肢功能評定 于術后第1、3、6個月末采用日本骨科協(xié)會(JOA)肩關節(jié)評分[4]評價肩關節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動度3個方面，總計100分，得分越高，肩關節(jié)功能越好。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄患者皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行分析?？祻陀柧氂媱澩瓿闪繎枚鄠€獨立樣本的χ2檢驗，JOA肩關節(jié)評分采用方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

三組間康復訓練計劃完成量無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

術后第1個月末，A組與B組JOA評分明顯高于C組(P＜0.01)；術后第3個月末，A組JOA評分明顯高于B組和C組(P＜0.01)；術后第6個月末，3組間JOA評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

除在訓練時有不同程度牽扯痛外，無皮下積液、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 各組第2個月末康復訓練功能鍛煉計劃完成量比較(n)

表2 各組術后患肢JOA肩關節(jié)評分比較

3 討論

乳腺癌改良根治術是目前治療乳腺癌的主要方法之一，具有切除腫瘤徹底、手術效果可靠、轉(zhuǎn)移率低等優(yōu)點。但因手術需要切除乳房并進行腋窩淋巴結(jié)清掃，術后可能會引起上肢腫脹、上臂活動受限等功能障礙[5]。為了提高手術療效及患者術后生活質(zhì)量，康復治療已成為不可缺少的部分。

對于開始鍛煉時間，目前尚無統(tǒng)一標準。國內(nèi)教科書對術后患者患肢活動時限定為24 h[6]，也有術后3 d內(nèi)制動的提法[7]。劉慶芬等認為，乳腺癌根治術后7 d開始進行患肢功能鍛煉對上肢功能恢復無影響，而且有利于減少急性期并發(fā)癥，提高患者功能鍛煉的依從性和生活質(zhì)量[8]。但術后早期適當?shù)腻憻挘纱龠M血液循環(huán)和凝血塊吸收，減少瘢痕形成，鍛煉患肢殘余肌力，使受影響的患側(cè)三角肌、斜方肌、背闊肌重建肌力，預防患肢廢用性萎縮[9]。進行早期功能鍛煉的患者，患肢抬舉和外展功能可能得到較好的恢復[10]。因此乳腺癌術后何時開始康復訓練，怎樣進行鍛煉，是每個乳腺癌患者手術后所面臨的一個實際問題。

本研究顯示，術后1 d、3 d開始康復訓練對縮短患肢功能康復時間有意義；而術后1 d為最佳康復訓練時間。但臨床上有些患者由于手術創(chuàng)傷、心理壓力及身體情況等因素，不能保證術后第1天就開始康復訓練。有學者認為，預防乳腺癌術后患肢功能障礙，護士在術后早期干預是必須的[11]。本研究顯示，盡管A組和B組在術后第3個月末肩功能存在差異，但在護士督促指導下患者堅持了有效的康復訓練，在術后第6個月末，兩組之間差異逐漸消失(t=0.754,P＞0.05)。它提示，術后1～3 d，無需硬性規(guī)定康復訓練從哪一天開始，可根據(jù)患者的具體情況，指導患者在術后3 d內(nèi)開始康復訓練。這樣既體現(xiàn)人文關懷，又不影響效果。

C組在術后第1個月末康復效果最差，但由于介入康復訓練，這種差異隨著時間的推移逐漸消失。首先是術后第3個月末，B、C組間無顯著性差異，而第6個月末，三組間均無顯著性差異。提示如因某種原因?qū)е驴祻陀柧氶_始得較晚，也不會影響患肢功能恢復。但不應忽視功能訓練開始晚，患肢功能恢復相對較晚的事實。因此，無論術后何種原因影響了康復訓練的開始時間，在問題解決后應立即開始實施，以盡快獲得理想的康復效果。

3組在康復過程中均無發(fā)生明顯的并發(fā)癥，提示只要訓練方法得當，并發(fā)癥是可以避免的。

乳腺癌術后患肢功能康復是一個長期循序漸進的鍛煉過程，需要醫(yī)護人員高水平的指導和幫助。有研究認為，乳腺癌術后功能訓練應持續(xù)6個月以上，前3個月尤為重要[12]。因此，不管是早期還是晚期開始康復訓練，都要鼓勵、督促患者每天堅持完成康復計劃，以最大限度恢復患肢功能，提高患者生活質(zhì)量。

[1]侯秀珍.循證護理在預防乳腺癌改良根治術后并發(fā)癥中的應用[J].中國實用護理雜志,2011,27(22):24-25.

[2]李忠芹.早期系統(tǒng)康復訓練在乳腺癌根治術病人中的應用效果研究[J].護理實踐與研究,2012,7(9):11-12.

[3]小山博記,兒玉宏.乳腺癌診療規(guī)約[J].日臨外醫(yī)會誌,1997, 58:131-135.

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[5]張玲玲,賈金芳,閆妍.自制手指爬墻尺在乳腺癌術后功能鍛煉中的應用[J].護士進修雜志,2010,25(20):1883-1884.

[6]李夢櫻.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:201.

[7]陸以佳.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:194.

[8]劉慶芬,吳燕.乳腺癌根治術后患側(cè)上肢功能鍛煉的時機選擇[J].護理研究,2006,20(28):2570.

[9]黎介壽,吳孟超,黃志強.手術學全集普通外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:89-119.

[10]楊思鳳,李鳳英,鞠青.乳腺癌患者術后系統(tǒng)性功能鍛煉效果觀察[J].河北醫(yī)學,2004,10(1):66.

[11]Morimoto T.Evaluation of a new rehabilitation program for postoperative patients with breast cancer[J].Nurs Health Sci, 2003,5(4):275-282.

[12]謝曉冬,屈淑賢,鄭振東,等.乳腺癌術后患者早期患肢功能鍛煉的臨床研究[J].臨床腫瘤學雜志,2010,9(15):815-817.

《社區(qū)康復指南》選讀

Empowerment is the final component of the community-based rehabilitation(CBR)matrix and is a cross-cutting theme.While the first four components of the matrix relate to key development sectors(i.e.health,education,livelihood,and social sectors),the empowerment component focuses on the importance of empowering people with disabilities,their family members and communities to facilitate the mainstreaming of disability across each sector and to ensure that everybody is able to access their rights and entitlements.

The word empowerment has different meanings in different contexts and is not easily translated into all languages. Simple descriptions of empowerment include:having a say and being listened to,self-power,own decision-making,having control or gaining further control,being free,independence,being capable of fighting for one's rights,and being recognized and respected as equal citizens and human beings with a contribution to make.

Community-based Rehabilitation:CBR Guidelines.Empowerment component

〖參考譯文〗 賦能是社區(qū)康復結(jié)構(gòu)圖中的最后一個部分，它是跨門類的主題。前四個部分與關鍵發(fā)展層面（即健康、教育、生計和社會層面）有關，而賦能則強調(diào)提高殘疾人、他們的家庭，以及社區(qū)能力的重要性，以促進殘疾人在各個層面加入主流社會，并保證人人享有公正和權(quán)利。

賦能這個詞在不同的情形下具有不同的意義，很難完全用語言表達出來。簡而言之，它包括：使殘疾人能夠有發(fā)言權(quán)、意見得到尊重、自力、自主、自控、自由、獨立、有能力爭取自己的權(quán)益、作為能對社會做貢獻的平等公民和人，能被認可、被尊重。

——《社區(qū)康復指南·賦能篇》中文版

Time to Start Rehabilitation after Mastectomy for Affected Limb Function

JIAO Jun-qin,XIE Yan-li,WANG Jian-xin.Breast Center of the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050035,Hebei,China

ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation training start time after mastectomy on the recovery of the affected limb function.Methods90 patients who received modified radical mastectomy were divided into groupsA,B and C randomly.All the patients accepted the unified rehabilitation program,but started 1,3 and 10 d after the operation respectively.They were evaluated with the Japanese Orthopaedics Association(JOA)assessment for affected shoulder 1,3 and 6 months after operation.ResultsThe score of JOA was the least in the group C(P＜0.01)1 month after operation,and was the most in the group A 3 months after operation(P＜0.01).At the end of the 6th month,there was no difference among these groups(P＞0.05).ConclusionThe rehabilitation training can be started as early as possible.

breast cancer;modified radical mastectomy;shoulder joint;early rehabilitation

R737.9

A

1006-9771(2013)11-1093-03

2013-02-01

2013-02-28)

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院乳腺中心，河北石家莊市050035。作者簡介：焦俊琴(1965-)，女，滿族，河北平山縣人，副主任護師，主要研究方向：腫瘤護理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.028