周 鵬 管 鴿

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的逐步健全，社會(huì)醫(yī)療保障體系的日益完善，醫(yī)療服務(wù)已成為社會(huì)服務(wù)中不可或缺的部分。但是，醫(yī)療事故的頻頻發(fā)生，時(shí)刻提醒著我們醫(yī)療衛(wèi)生安全亟待解決，其中藥物致死性事件是醫(yī)療衛(wèi)生安全中最為嚴(yán)重的一種。藥源性死亡（drug-induced death，DID）指健康人或病情平穩(wěn)的患者在疾病的預(yù)防、診斷或治療過(guò)程中，因用藥后出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)（ADR）而引起的死亡，不包括因原患疾病或與ADR無(wú)關(guān)的死亡[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年全世界約有1/3患者的死亡與用藥不當(dāng)有關(guān)。國(guó)際上報(bào)道的藥品不良反應(yīng)中嚴(yán)重的反應(yīng)約占20%，而死亡病例約占嚴(yán)重不良反應(yīng)的38.44%。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年大約有250萬(wàn)人因藥品不良反應(yīng)住院，因藥品不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡的人數(shù)約為19萬(wàn)人，死亡率約達(dá)7.69%[2]。由此可見，藥源性疾病以及藥源性死亡對(duì)人類健康及醫(yī)療安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。本文將2000年～2012年報(bào)道的83例藥源性死亡病例進(jìn)行了回顧性匯總、統(tǒng)計(jì)及分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索2000～2012年《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》中收錄的藥源性死亡事件文獻(xiàn)，以藥源性死亡和不良反應(yīng)等為關(guān)鍵詞：依據(jù)藥源性死亡定義篩選文獻(xiàn)，排除非正常用藥劑量以及非常規(guī)用法所導(dǎo)致的死亡，獲得報(bào)道的藥源性死亡事件83例作為統(tǒng)計(jì)分析的事件。其中：收錄文獻(xiàn)共計(jì)63篇，包含藥源性死亡事件83例。依據(jù)藥源性死亡定義限制排除13例（10篇）因非正常用藥劑量以及非常規(guī)用法（服毒自殺、被迫服藥致死、小兒誤服藥品致死以及農(nóng)藥等致死者）所導(dǎo)致的死亡事件，共計(jì)入選符合統(tǒng)計(jì)要求的藥源性死亡事件共83例。

1.2 研究方法

閱讀文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)相關(guān)的研究數(shù)據(jù)表格，詳細(xì)收集研究資料，如：致死患者性別、年齡、使用藥品給藥途徑、導(dǎo)致死亡藥品品名和導(dǎo)致死亡患者受損器官及臟器等資料。統(tǒng)計(jì)相關(guān)資料并分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010和SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，匯總統(tǒng)計(jì)結(jié)果，依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行適當(dāng)分析。

2 結(jié)果

2.1 致死患者性別、年齡統(tǒng)計(jì)

納入統(tǒng)計(jì)的83例病例中，男性47例，女性36例，≥60歲發(fā)生率最高，見表1。

表1 致死患者性別、年齡統(tǒng)計(jì)（n）

2.2 藥品給藥途徑統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，藥源性死亡致死頻次最高的給藥方式是靜脈給藥，約占統(tǒng)計(jì)結(jié)果的49.40%，口服給藥次之，約為21.69%，見表2。

表2 致死藥品給藥途徑統(tǒng)計(jì)情況表

2.3 導(dǎo)致死亡的藥品種類

結(jié)果顯示，導(dǎo)致死亡的藥品種類有48種，依據(jù)藥品品種分類，共分為7大類。統(tǒng)計(jì)中不同致死事件存在使用相同藥品情況，故使用藥品導(dǎo)致死亡出現(xiàn)頻次（103次）大于統(tǒng)計(jì)病例數(shù)（83例），見表3。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，抗感染藥物與中藥注射劑在致死藥品品種和致死頻次中所占的比例最大，發(fā)生率最高。

表3 致死藥品品種及例次

2.4 受損器官及臟器統(tǒng)計(jì)

按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定的藥物不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)（ADR terminology）進(jìn)行匯總、分類和統(tǒng)計(jì)，藥源性致死病例中使用藥品受累器官及臟器統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表4。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出：藥源性死亡事件發(fā)生后機(jī)體器官及臟器受損主要表現(xiàn)中居前3位的分別是：全身性反應(yīng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，其所占比例較高。

表4 藥源性致死病例患者受累器官及臟器統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 性別、年齡與藥源性死亡發(fā)生的關(guān)系

由表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：藥源性死亡病例中男性致死事件多于女性，對(duì)比國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]，與之統(tǒng)計(jì)結(jié)果相似。致死事件高發(fā)年齡組主要為男、女性的30～59歲年齡段以及大于60歲的老年人。老年人由于肝腎功能降低導(dǎo)致藥物清除能力下降是藥源性死亡高發(fā)的主要原因[5]。由此可見：中老年患者藥品體內(nèi)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)相關(guān)知識(shí)對(duì)于合理使用藥品，減少藥害事件的發(fā)生，顯得尤為重要；同時(shí)，高齡患者使用藥品時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，亦是減少藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的有力武器。

3.2 致死藥品給藥途徑與藥源性死亡的關(guān)系

由表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：藥源性死亡致死頻次最高的給藥方式是靜脈給藥，約占統(tǒng)計(jì)結(jié)果的49.40%，口服給藥次之，為21.69%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相吻合[5-6]。經(jīng)靜脈注射方式給藥，藥品迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，達(dá)峰時(shí)間快，故起效迅速，多用于病情危急或重癥患者，迅速達(dá)到治療效果。然而由于藥品直接進(jìn)入體內(nèi)，使用時(shí)危險(xiǎn)性相對(duì)較高，如：靜脈注射的藥品中含有的致敏性物質(zhì)可導(dǎo)致患者發(fā)生過(guò)敏性休克，即使使用極小量藥品，也可能發(fā)生；藥物中存在的凝血因子與血液中的成分發(fā)生相互作用從而導(dǎo)致血栓的形成，致使栓塞事件發(fā)生等?？诜o藥導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生或者死亡多為長(zhǎng)期服藥所致，損害發(fā)生較為緩慢。因此，提醒臨床醫(yī)師使用藥品時(shí)，盡量減少藥品直接入血的給藥方式，提倡能口服則避免注射，如須經(jīng)靜脈給藥應(yīng)全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[7]，以避免DID發(fā)生。

3.3 藥源性死亡與藥品的關(guān)系

由表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：抗感染藥物與中藥注射劑在藥源性死亡事件中，致死率較高，應(yīng)引起極度重視。

3.3.1 藥源性死亡與抗感染藥物的關(guān)系 由表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：抗感染藥物在藥源性死亡事件中，無(wú)論從使用藥品品種數(shù)還是使用后致死頻次皆占有相當(dāng)?shù)谋壤?，各約占41.67%和41.75%。結(jié)合討論中第二部分可見，抗生素致死原因多為過(guò)敏性休克，考慮與制劑中存在的過(guò)敏原和相關(guān)的制劑添加劑有關(guān)。因此，抗生素使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書進(jìn)行使用操作，藥品使用說(shuō)明書中明確寫有使用前須進(jìn)行皮試的藥品，必須嚴(yán)格遵照說(shuō)明書規(guī)定使用前進(jìn)行皮試，以避免直接使用導(dǎo)致的過(guò)敏性事件發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員在操作過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，按照抗生素使用要求進(jìn)行操作，以避免藥害事件的發(fā)生。

3.3.2 藥源性死亡與中藥注射劑的關(guān)系 由表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：中藥制劑尤其是中藥注射劑在藥源性死亡事件中，致死藥品品種數(shù)及致死頻次所占比例也相當(dāng)大，都超出構(gòu)成比的18.00%。中藥材中所含的成分較為復(fù)雜，有效成分提純難度較大，制劑的純度較化學(xué)藥品差，是導(dǎo)致其發(fā)生不良反應(yīng)事件的主要原因。中藥注射劑是我國(guó)特有的制劑，在開發(fā)提純和利用中，與化學(xué)藥品存在不小的差距，因此，在臨床應(yīng)用中尤其要注意。從文獻(xiàn)報(bào)道的資料顯示，中藥注射劑致死的主要臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，有效成分提純欠佳，多余成分含量過(guò)高是該類事件發(fā)生的主要原因。同時(shí)，不按照說(shuō)明書給藥方式給藥、相關(guān)救助措施不當(dāng)和時(shí)間延誤也與導(dǎo)致最終死亡有關(guān)；匯總文獻(xiàn)資料顯示以葛根素、雙黃連、清開靈、魚腥草等的注射制劑報(bào)道較多，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視[8]，在沒(méi)有合理用藥指征的情況下，避免該類藥品的使用。

3.4 藥源性死亡與使用藥品后受損器官及臟器關(guān)系

由表4統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：藥源性死亡事件發(fā)生后機(jī)體器官及臟器受損主要表現(xiàn)在全身性反應(yīng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等幾個(gè)方面，所占比例較高，在所有的機(jī)體損害中居前3位。由文獻(xiàn)資料可見，過(guò)敏性休克是全身性損害的主要表現(xiàn)，抗生素類藥物和中藥注射劑是發(fā)生該類事件的主要藥品品種；呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師在觀察到該類臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意與心力衰竭導(dǎo)致的呼吸困難相鑒別，以期及早進(jìn)行相關(guān)的治療；腎功能損害是泌尿系統(tǒng)受損的主要表現(xiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)多考慮藥物的腎毒、副作用，在使用過(guò)程中定期進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，如：尿常規(guī)和肝腎功能等，以避免藥害事件的發(fā)生。

綜上所述，由于藥物不良反應(yīng)事件不斷出現(xiàn)，藥源性致死事件亦時(shí)有報(bào)道，提醒醫(yī)務(wù)工作者在使用藥品時(shí)，多考慮藥物使用的安全性。藥品使用安全直接關(guān)系到患者的生命健康，藥品使用過(guò)程不僅僅是醫(yī)師開具藥品，藥師調(diào)劑藥品，護(hù)士使用藥品這種流程式服務(wù)，亦是層層把關(guān)，相互制約監(jiān)督的機(jī)制體系。密切關(guān)注藥物使用合理與否，藥品不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)迅速應(yīng)對(duì)，將藥品不良反應(yīng)及藥源性致死事件較低到最小是每位醫(yī)務(wù)工作者在提高醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)應(yīng)該注意的。同時(shí)，應(yīng)再次加強(qiáng)藥師在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面的積極作用，為確?；颊哂盟幇踩?、有效打下基礎(chǔ)。

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