白 帆 謝坤勇

廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院婦科，廣東佛山 528305

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指具有活性的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，發(fā)病率達(dá)10%～15%，并具有侵襲性、多樣性、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。常種植于卵巢、子宮后部及其下部漿膜面、宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以卵巢種植最為常見，約占80%[1]。目前治療EMT的方法有手術(shù)治療和藥物治療，由于本病多見于年輕育齡期婦女，不適于根治性手術(shù)，而保守性治療術(shù)后往往容易復(fù)發(fā)，因此術(shù)后輔助藥物治療以減少復(fù)發(fā)成為常用的治療手段。近年來，口服避孕藥（OC）用于術(shù)后輔助治療卵巢內(nèi)異癥的療效各家報(bào)道不一。本研究通過臨床對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估卵巢內(nèi)異癥術(shù)后OC預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年1月在本院行腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)病理檢查證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者90例，年齡22～43歲，中位年齡33歲；身高150.2～167.6 cm，平均（155.8±3.6）cm；體重 42.1～68.5 kg，平均（50.9±2.3） kg；孕0～5次，平均 3.6次；分娩 0～3次，平均 1.8次；病程 3.6～31.7個(gè)月，平均（12.6±2.7）個(gè)月；伴有痛經(jīng)者 46例，性交痛21例，肛門墜脹痛10例，無明顯癥狀12例，合并不孕35例；所有患者手術(shù)方式均為腹腔鏡下卵巢異位囊腫剝除術(shù)；所有患者均無腫瘤、糖尿病、心血管疾病、肝腎功能異常，半年內(nèi)均未服用過激素類藥物。臨床分期按1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)的修正標(biāo)準(zhǔn) （rAFS分期法）[1]：術(shù)后分期Ⅰ期4例，Ⅱ期56例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。所有患者術(shù)后隨機(jī)分為3組：去氧孕烯炔雌醇片組（A組）、孕三烯酮組（B組）與單純腹腔鏡手術(shù)組各30例。3組患者的年齡、身高、體重、孕產(chǎn)次、病程、臨床癥狀與體征、手術(shù)方式、手術(shù)后分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

去氧孕烯炔雌醇片組（A組）行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后給予口服去氧孕烯炔雌醇片（荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090423，21片），1日1片，連服6個(gè)月。孕三烯酮組（B組）行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后給予口服孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19980020，2.5 mg×8 粒），2.5 mg，每周 2 次，連服6個(gè)月。單純手術(shù)組（C組）單純行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)。所有患者術(shù)后均隨訪12～15個(gè)月，比較各組患者治療后的疼痛與子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)率以及性激素水平、血清CA125水平與不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將3組患者所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的復(fù)發(fā)情況與不良反應(yīng)比較

將3組患者的復(fù)發(fā)情況與不良反應(yīng)進(jìn)行比較可見，去氧孕烯炔雌醇片組（A組）復(fù)發(fā)最低，孕三烯酮組（B組）次之，單純手術(shù)組（C組）最高。A組與B組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），兩組復(fù)發(fā)率均顯著低于C組 （P<0.05）。不良反應(yīng)中A組以不規(guī)則陰道出血多見，B組以肝功能異常多見，C組以不規(guī)則陰道出血多見，B組的各項(xiàng)不良反應(yīng)與A組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組的不良反應(yīng)輕微。見表1。其中B組有7例患者因肝功能出現(xiàn)明顯異常而停止術(shù)后藥物治療。

表1 3組患者的復(fù)發(fā)情況與不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.2 3組患者性激素水平與CA125水平變化

3組患者的性激素水平與CA125水平進(jìn)行比較可見，A、B、C 3組的 FSH、LH、E2、CA125治療后都有下降， 以 A組下降明顯，B組各項(xiàng)指標(biāo)與A組相比差異不明顯，C組的 FSH、LH、E2、CA125與 A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 3組患者性激素水平與CA125水平變化（x±s）

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是育齡期女性常見病和多發(fā)病，是導(dǎo)致不孕的重要因素之一，有30%～40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者并發(fā)不孕。卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的發(fā)病部位，占20%～40%。治療目的主要是去除內(nèi)膜異位病灶、減輕及控制疼痛、促進(jìn)生育以及預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)為主，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連少，廣泛應(yīng)用于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床治療，成為診斷及治療子宮內(nèi)膜異位的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但單純的手術(shù)治療難以根治異位癥，術(shù)后亦容易復(fù)發(fā)，給患者造成心理與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用藥物治療已成為臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)。

子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的生物學(xué)基礎(chǔ)是異位內(nèi)膜細(xì)胞具有活性，并有激素的維持。能否徹底剝除或切除內(nèi)異癥病灶是提高治療效果及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。實(shí)際手術(shù)不能100%清除異位的內(nèi)膜細(xì)胞，卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)后，殘存的微小病灶及游離的內(nèi)膜細(xì)胞在激素作用下仍會(huì)復(fù)發(fā)，使用藥物治療可使殘存的微小病灶或一些潛在的肉眼難及的病灶抑制、萎縮、退化，以達(dá)到防止或延緩復(fù)發(fā)的目的。但目前聯(lián)合藥物治療的目的是緩解疼痛，改善患者的生育條件，延緩癥狀的復(fù)發(fā)，而不能徹底地根治內(nèi)異癥病灶[3]。目前常用的藥物有孕三烯酮膠囊（內(nèi)美通）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、美服培酮等，但存在副作用大、費(fèi)用高或療效不確切等問題[4]。去氧孕烯炔雌醇片是一種高選擇性孕激素的現(xiàn)代口服避孕藥，本身的去氧孕烯活性很低，其大部分藥理學(xué)活性是由代謝物依托孕烯來發(fā)揮，依托孕烯可高選擇性地與孕激素受體結(jié)合，對(duì)雄激素親和力極低，與雌激素受體親和力也極微弱。它是一個(gè)強(qiáng)效的排卵抑制劑，能減少痛經(jīng)及經(jīng)前期綜合征的發(fā)生率，主要副反應(yīng)有頭痛、惡心和乳房脹痛，但發(fā)生率低，對(duì)體重幾乎沒有影響。孕三烯酮是人工合成的19-去甲睪酮衍生物，除了中度抗雌激素作用及較強(qiáng)的抗孕激素作用外，還具有雄激素及微弱的雌激素作用，使體內(nèi)游離睪酮含量升高，降低性激素結(jié)合球蛋白的水平，抑制FSH、LH的峰值，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮、吸收[5]。但長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)肝酶升高、雄激素樣作用以及低雌激素水平的表現(xiàn)，并且還可引起骨質(zhì)疏松及血酯升高。

國(guó)內(nèi)眾多研究顯示腹腔鏡術(shù)后未用藥的術(shù)后復(fù)發(fā)率為38%～50%，而本次研究的復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%，這可能與術(shù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的時(shí)間跨度不同有關(guān)。而不孕患者如在術(shù)后1年的妊娠率可達(dá)76%，原因可能為切除了病灶并松解了盆腔粘連，恢復(fù)了輸卵管、卵巢周圍環(huán)境，促進(jìn)了輸卵管與卵巢功能的恢復(fù)[6]，但本次研究因許多患者無妊娠要求，未對(duì)術(shù)后妊娠率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。而通過術(shù)后不同用藥的臨床觀察，術(shù)后應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇片及孕三烯酮均能有效降低復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），性激素水平與CA125水平亦明顯下降。但孕三烯酮組有7例患者因不能耐受其副作用而停藥，而去氧孕烯炔雌醇片組治療依從性較好。

綜上所述，去氧孕烯炔雌醇片用于輔助治療EMT腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)與孕三稀酮療效相當(dāng)，但具有不良反應(yīng)輕、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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