（海門市公安局刑警大隊法醫(yī)室，江蘇 海門 226100）

指骨骨折是手部常見的損傷之一，打架糾紛、交通事故、工傷事故、意外等均可造成手指骨骨折。據(jù)統(tǒng)計，指骨骨折以鄰里糾紛及打架斗毆為最多[1]，指骨骨折的診斷較容易，但由于其損傷機(jī)制、骨折類型、臨床表現(xiàn)的多種多樣，以及指骨除具有四肢長管骨的共有特點(diǎn)外，還具有骨干短小、涉及關(guān)節(jié)面較多、愈合情況直接影響手功能等特殊性，所以研究指骨骨折對法醫(yī)鑒定具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 對象

收集本法醫(yī)室2009—2011年受理的50例指骨骨折案例，均為糾紛、打架、斗毆過程中形成，致傷工具、致傷過程、致傷方式清楚，具有詳細(xì)的病歷、X線或CT片等影像資料，診斷明確。

1.2 方法

對50例指骨骨折的一般情況、骨折部位、骨折類型、致傷工具等方面進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 年齡及性別

50例指骨骨折的被鑒定人中年齡最大的75歲，最小的15歲，年齡分布以25～45歲為多見，共35例（70%）。50例指骨骨折中又以男性居多，達(dá)40例（80%）。

2.2 指骨骨折的指位分布

左、右手指骨骨折的總數(shù)無明顯差別，食指為指骨骨折的好發(fā)部位，詳見表1。

表1 雙手不同指骨骨折指位分布 （例）

2.3 指骨骨折的指節(jié)分布

左、右手指骨骨折中，以遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折最為多見，而中節(jié)指骨骨折最少，詳見表2。

表2 雙手指骨骨折指節(jié)分布 （處）

2.4 致傷物及骨折類型的分布

在所有的手指骨骨折中，以橫形（29例，58%）及粉碎性骨折（12例，24%）多見，而致傷物以刀械類（15 例，30%）、棍棒（14 例，28%）及磚石類（13 例，26%）為最多，詳見表3。

表3 致傷物及骨折類型分布 （例）

3 討 論

3.1 指骨骨折的分布特點(diǎn)及成因

指骨為短管狀骨，與掌骨等共同組成手的骨性組織，各手指的功能均不相同。拇指功能最為強(qiáng)大，占手整體功能的一半，具有較大的活動度；食指可單獨(dú)作伸屈活動，不受其他手指牽連，有較強(qiáng)的外展功能；中、環(huán)、小指對拇、食指的握、持動作起協(xié)助作用。人體的許多活動、需求常通過手來完成，其受傷的可能性較其他部位更為多見。

通過本組資料分析，糾紛中造成的指骨骨折具有以下特點(diǎn)：一是以青壯年為多見，男性明顯多于女性，這與男性社會接觸面廣、情緒容易激動、自控力差、容易與他人發(fā)生糾紛斗毆有關(guān)；二是指骨骨折雖可分布于各個指節(jié)，但食指和遠(yuǎn)節(jié)骨折最為多見，這與崔玉萍等[2]的統(tǒng)計結(jié)果不同，可能與因致傷方式不同而致受力部位不同有關(guān)，打架斗毆時雙方不斷處于用手攻擊－遮擋等活動中，而食指與拇指相鄰，常與拇指完成持械、固定、用力等各種復(fù)雜的動作，而食指遠(yuǎn)節(jié)指骨處于手指的末端，最易暴露在外；三是指骨骨折的損傷形態(tài)以橫形及粉碎性骨折多見，因糾紛過程中，棍棒、刀械、磚石類具有分布廣泛、便于抓握等特點(diǎn)，是最為常用的作案工具，這些工具直接打擊常形成上述類型的骨折。由于此類損傷在糾紛過程中常見于被害人受加害人的直接攻擊，故稱為防御性損傷。而間接外力如過度扭曲、擠壓等常形成斜形或螺旋形骨折，常見于攻擊方持物力度過大、過度扭曲或徒手攻擊所造成，稱為攻擊性損傷[2]。這對法醫(yī)推斷致傷方式、明確致傷原因，從而在調(diào)查處理糾紛時分清責(zé)任有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 指骨骨折的判定

確診指骨骨折必須具有明確的外傷史及臨床癥狀，不同部位的指骨骨折有不同的臨床表現(xiàn)。近節(jié)指骨骨折因近端受骨間肌牽拉，向掌側(cè)移位，遠(yuǎn)端向掌側(cè)成角畸形；中節(jié)指骨基底部骨折，骨折線在指淺屈肌腱附著點(diǎn)近側(cè)，骨折近端向背側(cè)移位，指淺屈肌腱附著點(diǎn)以遠(yuǎn)骨折，骨折處向掌側(cè)成角；而遠(yuǎn)節(jié)指骨的骨折一般較少移位，銳器造成的損傷?？梢娡饴兜闹腹菙喽?。而閉合性損傷，傷后相應(yīng)指節(jié)明顯腫脹、疼痛，手指活動受限、畸形，結(jié)合X線或CT片檢查可確診，必要時，MRI檢查可明確軟組織的損傷部位及損傷程度，從而對預(yù)后判斷提供依據(jù)。

3.3 指骨骨折致傷物的推斷

指骨骨折的致傷物推斷較為困難，但根據(jù)相應(yīng)指骨軟組織損傷形態(tài)的分析對致傷物的推斷仍有一定幫助。棍棒類損傷，皮膚損傷較輕或無明顯損傷，軟組織腫脹較為明顯。磚石類或錘類損傷，相應(yīng)皮膚可見擦傷、挫傷或挫裂創(chuàng)口，有時伴有皮膚軟組織的撕脫，腫脹較為明顯。刀械類損傷，軟組織可見明顯的銳器創(chuàng)口，周圍軟組織損傷較輕，但常伴有神經(jīng)、血管、肌腱的斷裂，有時可有指節(jié)的完全離斷，如不及時治療，可致手指的部分缺失或影響手指的關(guān)節(jié)功能[3]。手指的咬傷主要表現(xiàn)為皮膚的擦傷、撕裂創(chuàng)以及皮下出血，有時可見鋸齒狀的創(chuàng)口，創(chuàng)口小而深。根據(jù)損傷特點(diǎn)，咬傷可分為四種表現(xiàn)形態(tài)，即有牙齒痕與撕裂創(chuàng)但無皮下出血、撕裂創(chuàng)伴擦傷或皮下出血、吸吮狀咬痕、拉扯狀咬痕[4]，前兩種損傷形態(tài)常伴發(fā)指骨骨折，同時，咬傷極易形成局部感染，對手指功能的恢復(fù)影響較大。

3.4 指骨骨折的損傷程度鑒定

根據(jù)現(xiàn)行的兩院兩部《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》評定標(biāo)準(zhǔn)“1節(jié)指骨（不含第2至5末節(jié)）粉碎性骨折或2節(jié)指骨線形骨折、缺失半個指節(jié)、手損傷后出現(xiàn)輕度攣縮、畸形致關(guān)節(jié)活動受限或側(cè)方不穩(wěn)”可達(dá)輕傷，在50例指骨骨折中，15例評定為輕傷（30%），35例評定為輕微傷（70%）。所以，指骨骨折雖是法醫(yī)檢驗中常見的損傷，但達(dá)到輕傷以上的并不多，在達(dá)到輕傷的案例中，2例為2節(jié)指骨骨折，2例雖為1節(jié)指骨線形骨折，但伴有神經(jīng)肌腱的損傷，愈后遺有輕度畸形，關(guān)節(jié)活動受限，余均為粉碎性骨折或指節(jié)的缺失。糾紛打架引起的手指骨折中以1節(jié)指骨骨折多見，且傷后對手指關(guān)節(jié)功能的影響不大。對于指節(jié)的缺失，如何確認(rèn)達(dá)半個指節(jié)較難掌握，原則上應(yīng)以X線或CT片檢查結(jié)果并與健側(cè)同位手指對比，指骨缺失達(dá)半節(jié)以上為準(zhǔn)。由于近節(jié)指骨和中節(jié)指骨系掌指及指間關(guān)節(jié)的重要組成部分，一旦治療不當(dāng)，預(yù)后不佳，也可造成指間及掌指關(guān)節(jié)的功能障礙，甚至手的部分功能受影響。所以對于單純指骨骨折或伴軟組織損傷較輕的，在損傷當(dāng)時作出鑒定結(jié)論是合適的，但對于近節(jié)或中節(jié)指骨骨折合并軟組織損傷較重，尤其合并神經(jīng)、肌腱挫傷斷裂的，如僅以1節(jié)指骨骨折鑒定為輕微傷不太合理，應(yīng)充分考慮軟組織損傷對關(guān)節(jié)功能的影響，于3～6個月后損傷鑒定為宜。目前，兩院兩部《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》評定標(biāo)準(zhǔn)中“手損傷后出現(xiàn)輕度攣縮、畸形致關(guān)節(jié)活動受限或側(cè)方不穩(wěn)”尚沒有統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，鑒定人往往根據(jù)個人的理解進(jìn)行鑒定，容易產(chǎn)生偏差，在實(shí)際檢案中在采用此條標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)從嚴(yán)掌握。

[1]韓華，張雷.162例掌指骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1997，4（1）：21-22.

[2]崔玉萍，宮恩強(qiáng).優(yōu)秀排球運(yùn)動員手部損傷調(diào)查分析[J].山東體育科技，2001，23（2）：30-31.

[3]李德祥.臨床法醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：136-137.

[4]閔建雄.法醫(yī)損傷學(xué)[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2001：303.