王娟劉君楊燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化部，南寧市 530021)

血液透析室是醫(yī)院非常重要的科室，是治療終末期腎病患者的主要方法，然而對于大多數(shù)終末期腎病患者需要進(jìn)行長期血液透析。感染是長期血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量和生存率，越來越多的文獻(xiàn)報道感染是導(dǎo)致維持性終末期腎衰竭透析患者死亡的主要原因［1］。因此在患者進(jìn)行血液透析時，加強護(hù)理干預(yù)，降低血液透析室感染率顯得十分必要?，F(xiàn)將本院的血液透析醫(yī)院感染患者的臨床資料進(jìn)行分析，分析本院血液透析病房醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其危險因素，制定有效的護(hù)理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年1月至2010年1月在本院血液透析中心進(jìn)行血液透析的845例患者，其中慢性腎炎438例、糖尿病腎病267例、高血壓腎動脈硬化121例、狼瘡性腎病19例，其中男489例，女356例，年齡18～81歲，透析時間1～15年，每周透析2～3次，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷是否感染。將患者分為兩組，感染組232例，非感染組613例。

1.2 調(diào)查方法 本院設(shè)置調(diào)查小組，通過制定詳細(xì)的目標(biāo)監(jiān)測方案，即依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對入院血液透析發(fā)生醫(yī)院感染患者進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，由監(jiān)測醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染病例調(diào)查表》，對患者的性別、年齡、入院時間、入院診斷、出院時間、出院診斷、預(yù)后等病歷資料及實驗室化驗結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察發(fā)生血液透析的醫(yī)院感染患者的性別、年齡、發(fā)生率、發(fā)生部位、透析年限、使用抗菌藥時間、留置尿管時間、留置中心靜脈導(dǎo)管時間、是否使用激素等一般臨床資料，以及檢測兩組患者的血肌酐、血紅蛋白、血白蛋白、C反應(yīng)蛋白等實驗室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用MEAN±S，計量資料兩組之間進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染的發(fā)生率、發(fā)生部位及構(gòu)成比 本研究中845例血液透析患者共發(fā)生232例醫(yī)院感染，發(fā)生率為27.4%;其中呼吸道感染88例，構(gòu)成比為37.9%;血管通路感染63例，構(gòu)成比為27.2%;尿道感染46例，構(gòu)成比為19.8%;消化道感染29例，構(gòu)成比為12.5%;其他感染6例，構(gòu)成比為2.6%。

2.2 性別、年齡特征比較 感染組患者在性別方面上與非感染組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)生感染的患者年齡顯著大于非感染組患者(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床特點比較

2.3 醫(yī)院感染的危險因素分析 透析時間、使用抗菌藥時間、留置尿管時間、留置中心靜脈導(dǎo)管時間、使用激素等因素均會加大血液透析醫(yī)院感染的發(fā)生率(P＜0.05)。見表2。

表2 血液透析醫(yī)院感染的危險因素分析

2.4 醫(yī)院感染與原發(fā)性病的關(guān)系 438例慢性腎炎患者中感染68例，感染率為15.5%;267例糖尿病腎病者中感染143例，感染率為53.4%;121例高血壓腎動脈硬化者中感染20例，感染率為16.5%;19例狼瘡性腎病者中感染1例，感染率為5.2%。

2.5 實驗室檢查結(jié)果比較 感染組患者的血肌酐、C反應(yīng)蛋白顯著高于非感染組(P＜0.05)，但血紅蛋白、血白蛋白卻顯著低于非感染組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的實驗室檢查結(jié)果比較

3 討 論

3.1 血液透析患者醫(yī)院感染危險因素分析 血液透析對于挽救終末期腎病患者的生命具有重要的臨床應(yīng)用價值。隨著血液透析的廣泛應(yīng)用，血液透析患者由于長期透析導(dǎo)致淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能受損，伴隨慢性貧血、抵抗力和免疫力較差，容易發(fā)生感染［2］。因此血液透析室成為醫(yī)院感染的高?？剖?，血液透析患者并發(fā)感染也成為近年來腎內(nèi)科的研究熱點。因此找到血液透析患者并發(fā)感染的危險因素對于提高患者的生命質(zhì)量有重要臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、透析時間、使用抗菌藥時間、留置尿管時間、留置中心靜脈導(dǎo)管時間、使用激素、血肌酐、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血白蛋白等指標(biāo)是導(dǎo)致血液透析患者醫(yī)院感染的重要危險因素。年齡較大的血液透析患者容易發(fā)生感染，可能是由于機(jī)體防御功能下降，從而增加感染的易感性［3］。而透析時間的延長也會增加交叉感染的可能，留置尿管時間和留置中心靜脈導(dǎo)管時間越長，導(dǎo)管中易發(fā)生纖維蛋白鞘包裹，導(dǎo)管周圍微生物滋生，導(dǎo)管的定植率增加，動靜脈插管相關(guān)感染發(fā)生率也會隨之增加［4］。長期大劑量抗菌藥物的使用會發(fā)生多藥耐藥菌感染，嚴(yán)重者可危及患者的生命?；颊咴谘和肝鲞^程中會激活補體及多形核白細(xì)胞、單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞等血細(xì)胞，最終導(dǎo)致這些血細(xì)胞功能發(fā)生障礙，免疫力下降，加上患者營養(yǎng)不良，容易造成血紅蛋白、血白蛋白降低，透析不夠充分會導(dǎo)致血肌酐上升;C反應(yīng)蛋白是一種應(yīng)激蛋白，長期的透析應(yīng)激加上感染引起的機(jī)體功能的改變，因此極易增加C反應(yīng)蛋白水平。另外，藥物影響、過度補鐵治療貧血、頻繁輸血等也會增加感染的機(jī)會。血液透析患者的醫(yī)院感染主要為呼吸道感染，可能是與患者自身存在肺水腫和尿毒癥肺損害、透析不夠充分、體質(zhì)變?nèi)?、長期臥床、不易咳痰等有關(guān)。頻繁穿刺和插管、建立體外循環(huán)也容易使病原微生物從皮膚穿刺點進(jìn)入體內(nèi)而引起血管通路感染。血液透析患者的尿量減少，不易排除膀胱、尿道的細(xì)菌，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖而發(fā)生尿路感染。

3.2 針對性的護(hù)理干預(yù)措施 通過分析血液透析患者醫(yī)院感染的危險因素，我們應(yīng)制定有效的護(hù)理干預(yù)措施:①加強環(huán)境管理和合理設(shè)置透析室的布局，分清清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)并予標(biāo)志標(biāo)明，分別將血液凈化區(qū)、治療室、處理室、辦公室分開。較差的透析室環(huán)境衛(wèi)生也是引起院內(nèi)感染的重要原因，因此術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)及時進(jìn)行紫外線循環(huán)風(fēng)和紫外線燈消毒處理，保持室內(nèi)空氣流通，每次透析結(jié)束后要及時更換床單、被套、枕套，透析機(jī)表面應(yīng)用消毒液擦拭消毒。②嚴(yán)格無菌透析操作，穿刺部位和穿刺物都應(yīng)嚴(yán)格消毒，在穿刺過程中，護(hù)理人員應(yīng)配合臨床醫(yī)生保持穿刺點和導(dǎo)管口的清潔干燥，可選用繩梯式穿刺法。③加強飲食護(hù)理，應(yīng)鼓勵和引導(dǎo)患者多服用如雞蛋、魚、牛奶、瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，另外還需要補充適量的維生素、鈣、促紅細(xì)胞生成素。④由于大多數(shù)患者是長期透析，導(dǎo)致自卑、焦慮等負(fù)面情緒，因此護(hù)理人員應(yīng)首先與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時密切關(guān)注患者的心理負(fù)擔(dān)、家庭因素等不良刺激，以及治療的依從性等多種因素，積極引導(dǎo)患者認(rèn)識到透析的重要性，增強患者的藥物依從性，并根據(jù)患者的病因、病理、危險因素等綜合考慮，堅持服藥，制定出具有針對性和科學(xué)性的藥物治療方案，使患者以積極的心理狀態(tài)和行為方式配合治療和護(hù)理。⑤通過口頭交流和視頻等方式向患者講解血液透析的理論知識，引導(dǎo)患者了解內(nèi)瘺穿刺點的修護(hù)和靜脈置管的局部護(hù)理，多注意休息，并注意口腔、會陰等部位的個人衛(wèi)生，提高自我保護(hù)能力。⑥對于抗生素的應(yīng)用，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行抗生素的給藥時間和間隔時間，避免過度服用抗菌藥物，保證藥物在體內(nèi)充分發(fā)揮療效。

綜上所述，臨床上應(yīng)實時監(jiān)測血液透析患者的透析時間、使用抗菌藥時間、留置尿管時間、留置中心靜脈導(dǎo)管時間、使用激素、血肌酐、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血白蛋白等臨床指標(biāo)，嚴(yán)格血液透析室的管理，并采取針對性的護(hù)理措施，對于改善血液透析患者并發(fā)感染的預(yù)后有重要意義。

［1］劉立春，張 梅，吳漢利，等.血液透析患者生存質(zhì)量調(diào)查及危險因素研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2011，20(11):1029－1031.

［2］何愛貞，許秀瑤.醫(yī)院血透感染風(fēng)險因素分析與護(hù)理管理對策［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2012，26(2):99－100.

［3］黃曉嶺，劉德秋，鄭玉婷.維持性血液透析患者醫(yī)院感染的預(yù)防與控制［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(17):2601.

［4］谷曉蘭，潘 宜，陳文君，等.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染因素分析與對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(23):3663－3664.

［5］吳 億.血液透析患者頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管院內(nèi)感染的預(yù)防［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(15):1435－1436.