吳玉洲 韋 冠 陳永法

兒科領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究現(xiàn)狀初探
——基于美國(guó)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》雜志

吳玉洲 韋 冠 陳永法

兒童以其特殊的生理特點(diǎn)和社會(huì)角色，一直以來(lái)都是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)美國(guó)《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》雜志中關(guān)于兒童的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，探究目前國(guó)際上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在兒科領(lǐng)域的研究狀況，以期為國(guó)內(nèi)的兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究打開(kāi)思路，供以參考。

兒科；兒童；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

從醫(yī)學(xué)角度定義，0～14歲的兒童為兒科的研究對(duì)象，這一階段屬于人的生長(zhǎng)發(fā)育階段，機(jī)體尚未發(fā)育完善，藥物在體內(nèi)呈現(xiàn)的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)與成人有較大差別[1]。因此，對(duì)兒科領(lǐng)域，包括兒童疾病的預(yù)防、干預(yù)手段等進(jìn)行有效的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，將會(huì)給予兒科臨床更好的指導(dǎo)，提升兒童的健康水平。

美國(guó)的《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》雜志是以介紹藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和應(yīng)用為主的專業(yè)雜志，能夠比較全面的反映國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的方向和現(xiàn)狀。本文選取該雜志作為研究的落腳點(diǎn)，篩選其自1992年至今在兒科領(lǐng)域的相關(guān)研究，歸納總結(jié)出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在兒科領(lǐng)域的發(fā)展情況。

1 檢索與歸類

1.1 檢索方法在WEB OF SCIENCE網(wǎng)站上以“Child”、“Pediatric”為關(guān)鍵詞、以“Pharmacoeconomics”為期刊名進(jìn)行全面檢索，共檢索出148篇文獻(xiàn)。

1.2 分類歸納對(duì)148篇文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，剔除不屬于兒科領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)，包括文獻(xiàn)作者回信、研究主題與兒童或兒科無(wú)關(guān)的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)、編輯資料，共42篇。剩余的106篇按其研究類型主要分為三大類：①實(shí)證評(píng)價(jià)：共40篇，評(píng)價(jià)范圍包括治療某種兒科疾病的藥物，以兒童作為受試群體的臨床試驗(yàn)、兒童健康量表的應(yīng)用、患兒的生活質(zhì)量及疾病負(fù)擔(dān)。②文獻(xiàn)綜述：共56篇，研究范圍涵蓋兒科疾病的干預(yù)手段、患兒的疾病負(fù)擔(dān)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法、患兒的生活質(zhì)量評(píng)估等。③理論研究：共10篇，包括對(duì)兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)、兒科疾病與治療措施的評(píng)價(jià)、兒童健康評(píng)估量表的介紹、兒童健康相關(guān)的比較效果研究等。

2 具體分析

本文將從這106篇文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容、研究方法及數(shù)據(jù)來(lái)源三個(gè)方面進(jìn)行歸納研究，以了解藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在兒科領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀并為我國(guó)的相關(guān)研究提供參考。

2.1 研究?jī)?nèi)容

2.1.1 疾病種類筆者借鑒ICD-10國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)及諸福棠等主編《實(shí)用兒科學(xué)》，將106篇文獻(xiàn)中研究的兒科疾病分為十大類（表1）。

呼吸系統(tǒng)疾病在兒童群體中具有較高的發(fā)病率，研究?jī)和奈墨I(xiàn)有13篇之多，且平均分布在1992～2012年，提示兒童哮喘一直以來(lái)都被給予高度的重視，也從側(cè)面反映哮喘病長(zhǎng)期困擾兒童健康；流感和腦膜炎的研究相對(duì)集中在1999～2007年，表明這兩類疾病在此期間呈現(xiàn)較高的發(fā)病率，且迄今已有較優(yōu)的治療方案；針對(duì)兒童較為多發(fā)的癲癇，其相關(guān)研究從1996年延續(xù)至今，尋求較優(yōu)的癲癇干預(yù)手段持續(xù)受到研究學(xué)者的青睞。

表1 兒科疾病分類及相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量(篇)

2.1.2 地區(qū)分布在40篇實(shí)證評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中，筆者對(duì)每篇評(píng)價(jià)所研究的地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，利用Excel軟件繪制出圖1。

圖1 實(shí)證評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中的研究地區(qū)分布圖

兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)證評(píng)價(jià)發(fā)展較好的有英國(guó)、美國(guó)、法國(guó)、加拿大、西班牙，其中以英國(guó)和美國(guó)為典型代表。英國(guó)開(kāi)展兒科實(shí)證研究的時(shí)間較早，研究范圍也較廣，涵蓋兒童多發(fā)的哮喘、癲癇，以及腫瘤、艾滋病等重大疾病。美國(guó)雖然起步較晚，但近幾年的發(fā)展非常迅速，且研究重點(diǎn)為流感、哮喘以及呼吸道感染等兒童高發(fā)病率領(lǐng)域。以色列、比利時(shí)、菲律賓等國(guó)的相關(guān)研究集中于2000～2003年，多以流感、乙肝等傳染病為研究對(duì)象，提示兒童疾病譜的變化可有效帶動(dòng)兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展。

2.2 研究方法

2.2.1 研究綜述兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究綜述大多為評(píng)價(jià)各種干預(yù)手段的治療效果，以及通過(guò)流行病學(xué)和相關(guān)臨床研究，評(píng)估各類疾病給兒童、家庭和社會(huì)造成的影響。其中關(guān)于兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量（HR-QOL）的綜述文獻(xiàn)逐年增加：從上世紀(jì)90年代開(kāi)始使用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）以及EQ-5D、HUI、SF-36、QWB[2]等一般量表，到如今越來(lái)越多的兒童專屬量表，如Child Health Questionnaire-Child Form（CHQ-CF）、Child Health Utility 9D （CHU9D），及專門針對(duì)某類兒科疾病的Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire（PAQLQ）[3]等，使得兒童健康相關(guān)的生活質(zhì)量能夠得到更加全面的評(píng)價(jià)。

2.2.2 理論研究?jī)嚎扑幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)的理論研究涉及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、疾病預(yù)防與研究、數(shù)據(jù)采集與應(yīng)用、兒童生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法等。基于兒童特殊的生理特點(diǎn)和社會(huì)角色，如何選取恰當(dāng)合理的指標(biāo)和量表評(píng)價(jià)兒童的生命健康成為近幾年的研究重點(diǎn)：10篇理論研究中就有3篇是關(guān)于兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究，且都是近兩年發(fā)表在《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》上。

隨著評(píng)價(jià)兒童生活質(zhì)量的方法愈加增多，內(nèi)容愈加細(xì)致，要求愈加嚴(yán)格，已有學(xué)者開(kāi)始討論某些評(píng)價(jià)手段的準(zhǔn)確性。Wendy J. Ungar認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)再使用QALY值作為評(píng)價(jià)兒童健康效用的指標(biāo)，因?yàn)镼ALY值衡量的僅僅是個(gè)體所能得到的健康效用，無(wú)法涵蓋對(duì)整個(gè)社會(huì)帶來(lái)的效用增減情況，而兒童這一群體恰恰需要考慮除健康之外的這部分效用，即包括兒童教育方面的效用以及其家庭成員的相關(guān)效用增減情況[4]。

2.2.3 實(shí)證研究筆者對(duì)40篇實(shí)證研究所用的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，主要?dú)w納出4種方法（圖2），其中COI指疾病成本研究（Cost of Illness），CXA代指目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要的三種評(píng)價(jià)方法：Cost-Effectiveness Analysis（CEA）、Cost-Benefit Analysis（CBA）以及Cost-Utility Analysis（CUA）。CXA評(píng)價(jià)方法占據(jù)全部實(shí)證研究方法的45%，COI則占到了35%。

圖2 40篇實(shí)證研究主要分析方法分類

2.2.3.1 疾病成本研究（COI）COI即疾病成本研究，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的基礎(chǔ)，也是早期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在兒科領(lǐng)域發(fā)展不可或缺的組成部分。由于此方法僅僅考察成本層面，因此其使用前提是所評(píng)價(jià)的不同干預(yù)方案的產(chǎn)出是大致相同的，常用于兒童的初級(jí)保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、疫苗和手術(shù)等方面，諸如在藥店為患兒提供中央靜脈添加劑的服務(wù)成本評(píng)價(jià)[5]、兒童骨髓移植后使用G-CSF的經(jīng)濟(jì)評(píng)估[6]、水痘疫苗及新型百日咳疫苗的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[7]。

2.2.3.2 目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要三種評(píng)價(jià)方法(CXA)隨著研究者對(duì)患兒生命質(zhì)量的不斷重視，僅評(píng)價(jià)成本一個(gè)維度已無(wú)法滿足臨床需求，需要綜合疾病成本和治療效果、效益、效用等多重維度，進(jìn)行更加全面的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

2.2.3.2.1 成本效果分析CEA即成本效果分析，是目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中最常用的評(píng)價(jià)方法，往往輔以成本效果比和增量成本效果比進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以更直觀的數(shù)據(jù)體現(xiàn)治療方案。針對(duì)兒童多發(fā)的哮喘，研究者無(wú)一例外的選擇CEA進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)，包括對(duì)比兩種治療兒童哮喘藥物的成本效果以及評(píng)價(jià)某種特定藥物的成本效果[8]，得出治療兒童哮喘的最佳干預(yù)手段。

2.2.3.2.2 成本效益分析CBA即成本效益分析，兒科的CBA評(píng)價(jià)集中在疫苗領(lǐng)域，效益值的測(cè)量常通過(guò)意愿支付法和聯(lián)合分析法。意愿支付法一般采用問(wèn)卷方式，進(jìn)行諸如英國(guó)父母對(duì)減少患兒術(shù)后嘔吐的支付意愿評(píng)估[9]；聯(lián)合分析法也是基于消費(fèi)者偏好，可用于間接估計(jì)決策者的支付意愿，如用聯(lián)合分析法評(píng)價(jià)法國(guó)和德國(guó)的父母對(duì)腦膜炎球菌疫苗的支付意愿[10]。

2.2.3.2.3 成本效用分析CUA即成本效用分析，主要用以評(píng)價(jià)患者自身的生存質(zhì)量。常用指標(biāo)為質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）和傷殘調(diào)整生命年（DALY），其測(cè)量方法為一系列的標(biāo)準(zhǔn)化量表，如使用EQ-5D、HUI和QWB-SA等進(jìn)行兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量的比較研究，以及從哮喘兒童及其父母兩個(gè)角度進(jìn)行健康質(zhì)量評(píng)估的Ped5QL和PAQLQ量表[11]。

2.2.3.3 其他方法上述方法的運(yùn)用常輔以決策樹(shù)分析模型和馬爾可夫模型[12]。決策樹(shù)可以直觀的展示個(gè)體通過(guò)疾病不同的備選方案接受干預(yù)后的可能結(jié)果，如評(píng)價(jià)治療兒童百日咳的新型疫苗、治療兒童呼吸道合胞體病毒的帕利珠單抗的成本效果。但決策樹(shù)缺乏明確的時(shí)間變量，對(duì)一種疾病進(jìn)行復(fù)雜的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)時(shí)就需引入馬爾可夫模型，如血友病干預(yù)手段的成本效用分析[13]。蒙特卡洛模擬常用于大樣本評(píng)估[14]，能夠確定變異的估計(jì)，提供成本和產(chǎn)出不確定性的測(cè)量，因此蒙特卡洛模擬往往與馬爾可夫模型結(jié)合用于敏感性分析[15]。

2.3 數(shù)據(jù)來(lái)源兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的數(shù)據(jù)來(lái)源可概括為兩大類直接數(shù)據(jù)和間接數(shù)據(jù)。直接數(shù)據(jù)即臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，又可進(jìn)一步分為一手臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和引用他人的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)；間接數(shù)據(jù)則可分為問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)（圖3）?？芍盟伺R床數(shù)據(jù)、問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)庫(kù)為目前兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要數(shù)據(jù)來(lái)源。

圖3 40篇實(shí)證研究數(shù)據(jù)來(lái)源分類（單位：篇）

2.3.1 直接數(shù)據(jù)兒科臨床試驗(yàn)大多依托于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受試兒童的樣本量從260例到1237例不等，歷時(shí)最長(zhǎng)的為兩年，最短的為8周。通過(guò)臨床試驗(yàn)所收集到的數(shù)據(jù)創(chuàng)新性強(qiáng)、可信度高、誤差率小，但由于操作成本較高，加之大多數(shù)監(jiān)護(hù)人都對(duì)其持反對(duì)或懷疑態(tài)度，因此實(shí)施兒童臨床試驗(yàn)難度頗高，用一手臨床數(shù)據(jù)的僅占12.5%。許多研究者便轉(zhuǎn)而借鑒他人所做臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，這也是兒科藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較多采用的方法。該方法研究范圍較廣，涵蓋兒童高發(fā)的哮喘、耳鼻喉感染、肺炎、水痘等常見(jiàn)病，以及血友病、多動(dòng)癥、腫瘤等疾病；且研究效率較高，能夠及時(shí)為兒科疾病提供較優(yōu)的治療方案。

2.3.2 間接數(shù)據(jù)研究數(shù)據(jù)還可以通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、查詢國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的信息庫(kù)、健康維護(hù)組織的數(shù)據(jù)庫(kù)等渠道獲得?；谡{(diào)查問(wèn)卷的可操作性強(qiáng)、方便快捷、成本較低，因此衡量某種干預(yù)手段的成本效用、評(píng)價(jià)健康相關(guān)的各種量表及兒童監(jiān)護(hù)人的支付意愿都是通過(guò)問(wèn)卷收集數(shù)據(jù)；由數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的數(shù)據(jù)樣本量較為龐大，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義更強(qiáng)，但針對(duì)性較弱，如在法國(guó)進(jìn)行一個(gè)預(yù)防兒童復(fù)發(fā)性鼻咽炎的成本效果分析，在提取其生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，還需進(jìn)一步結(jié)合部分醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，再輔以專家意見(jiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3 結(jié)語(yǔ)

兒科領(lǐng)域的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究范圍正逐步擴(kuò)展和延伸，涵蓋兒童健康量表的改進(jìn)、兒科疾病干預(yù)手段效果的提高和對(duì)兒童用藥的不斷重視等。同時(shí)，其發(fā)展過(guò)程中的一些問(wèn)題值得關(guān)注：兒科專用藥物數(shù)量較少，相應(yīng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也尚未出現(xiàn)；現(xiàn)階段對(duì)兒科疾病的研究仍采用和成人類似的干預(yù)手段，使得評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏針對(duì)性和足夠的說(shuō)服力。相信隨著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)自身的不斷完善以及在兒科領(lǐng)域的不斷滲透，關(guān)于兒科疾病干預(yù)手段的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究會(huì)更加豐富全面，兒童的生活質(zhì)量和健康水平能夠顯著提升。

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R956

A

1673-5846(2013)02-0012-04

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

吳玉洲，女，在讀碩士。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：wufeifeipwb@163.com。