蔡石蘭 CAI Shilan

黃巧燕 HUANG Qiaoyan

產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查胎兒心臟的意義

蔡石蘭 CAI Shilan

黃巧燕 HUANG Qiaoyan

目的探討產(chǎn)前系統(tǒng)胎兒超聲篩查胎兒心臟畸形的價(jià)值。資料與方法系統(tǒng)檢查5224例產(chǎn)前胎兒的頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、四肢等結(jié)構(gòu)，采用四腔心切面頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法獲得四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面的彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲圖像，并進(jìn)行分析。結(jié)果共檢出11例心臟畸形，其中右心房增大合并三尖瓣反流3例，室間隔缺損2例，左心室發(fā)育不良合并主動(dòng)脈狹窄1例，左心室發(fā)育不良合并二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣閉鎖1例，主動(dòng)脈狹窄1例，三尖瓣下移畸形1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，法洛四聯(lián)癥1例。漏診1例。結(jié)論系統(tǒng)胎兒超聲檢查作為胎兒先天性心臟畸形的篩查手段簡(jiǎn)便易行，具有較高的準(zhǔn)確率。

胎兒心臟；心臟缺損，先天性；超聲檢查，產(chǎn)前；普查

隨著胎兒超聲篩查技術(shù)的提高，胎兒心臟篩查逐漸受到重視[1]，選擇最佳的篩查孕周，以及有效的檢查切面，既可以降低操作難度，縮短對(duì)胎兒心臟的輻照時(shí)間，又可以篩查出絕大部分的心臟畸形。本研究旨在探討系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查胎兒先天性心臟畸形的可行性和局限性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009-01～2010-09貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院門診及住院孕婦5224例，年齡19～43歲，平均（24.5±5.3）歲；20～33孕周，平均（25.4+3.1）孕周，均為單胎妊娠，接受系統(tǒng)胎兒超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用日立7500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。選擇儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查條件系統(tǒng)檢查胎兒頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、四肢等結(jié)構(gòu)。檢查時(shí)先從腹部橫切面進(jìn)行腹部定位，確定肝臟及胃泡的位置，判斷有無(wú)內(nèi)臟反位，再對(duì)心臟位置和心尖指向進(jìn)行判定，然后采用李勝利等[2]的四腔心切面頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法，依次獲得四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面的彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲圖像。分析各切面的胎兒超聲圖像，疑有異常者建議到省級(jí)產(chǎn)前診斷中心行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié)果

5224例受檢孕婦中，產(chǎn)前超聲檢出胎兒先天性心臟畸形11例，6例經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖證實(shí)，5例經(jīng)引產(chǎn)后尸解證實(shí)。11例胎兒心臟畸形中，應(yīng)用四腔心切面篩查出6例，分別為右心房增大合并三尖瓣反流3例，室間隔缺損2例（圖1），三尖瓣下移畸形1例；應(yīng)用四腔心切面和左、右心室流出道切面篩查出5例，分別為左心室發(fā)育不良合并主動(dòng)脈狹窄1例（圖2），左心室發(fā)育不良合并二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣閉鎖1例，主動(dòng)脈狹窄1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，法洛四聯(lián)癥1例。其中四腔心切面觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)呈非對(duì)稱性的胎兒心臟畸形7例，分別為左心室發(fā)育不良合并主動(dòng)脈狹窄1例，左心室發(fā)育不良及二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣閉鎖1例，主動(dòng)脈狹窄1例，右心房增大合并三尖瓣反流3例，三尖瓣下移畸形1例；四腔心切面觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)呈對(duì)稱性的胎兒心臟畸形4例，分別為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，法洛四聯(lián)癥1例，室間隔缺損2例。漏診1例主動(dòng)脈弓離斷。

圖1 30歲，孕27周，室間隔缺損。四腔心切面示室間隔缺損（箭）。A為二維超聲圖像，B為彩色多普勒超聲圖像。RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室

圖2 25歲，孕27周，左心室發(fā)育不良。四腔心切面示左心室明顯縮小，右心室增大，舒張期二尖瓣口未見明顯血流信號(hào)通過(guò)。A為二維超聲圖像，B為彩色多普勒超聲圖像。RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室

3 討論

胎兒先天性心臟畸形是最常見的胎兒畸形之一，早期診斷可以減少活產(chǎn)嬰兒先天性心臟病的發(fā)生率，提高優(yōu)生優(yōu)育水平[3]。胎兒超聲心動(dòng)圖是產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟畸形的主要方法，但目前多用于對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查，未作為常規(guī)普查手段[4]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)制訂的《產(chǎn)前超聲檢查指南》（2012）[5]要求系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查胎兒心臟應(yīng)顯示并觀察胎兒心臟四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面。懷疑胎兒心臟大血管畸形者，建議胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。經(jīng)四腔心切面及左、右心室流出道切面可以全面評(píng)價(jià)心臟的主要結(jié)構(gòu)及連接關(guān)系，排除大部分先天性心臟畸形，尤其是復(fù)雜心臟畸形或嚴(yán)重心臟畸形[6]。本組超聲共檢出11例胎兒心臟畸形，漏診1例，證明此方法簡(jiǎn)便有效，對(duì)胎兒心臟畸形的篩查具有重要的臨床價(jià)值。

3.1 選擇適宜的孕周 孕周對(duì)胎兒心臟的篩查結(jié)果影響較大，選擇合適的孕周有利于發(fā)現(xiàn)心臟異常。理論上孕周越大，胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育越完善，畸形越容易被發(fā)現(xiàn)，但孕周越大，胎兒骨骼鈣化越明顯，越容易產(chǎn)生聲影遮擋，影響對(duì)心臟的觀察，不易獲得滿意的圖像質(zhì)量。晚孕期脊柱、肋骨聲影的遮擋是影響胎兒心臟觀察的最主要的因素，中孕期既可以避免骨骼遮擋的影響又可以避免心臟發(fā)育尚未完善致結(jié)構(gòu)顯示不清，為心臟篩查的最佳時(shí)期，故孕20～25周為最適宜篩查的孕周，本組共檢出11例胎兒心臟畸形，其中10例為中孕期檢出，1例為晚孕期檢出。

3.2 提高超聲醫(yī)師理論水平 如果超聲醫(yī)師對(duì)胎兒心臟的正常結(jié)構(gòu)不甚了解，在出現(xiàn)異常時(shí)則無(wú)法識(shí)別。超聲醫(yī)師應(yīng)掌握辨別正常胎兒心臟各部位解剖特征和四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面觀察到的結(jié)構(gòu)，根據(jù)各部位特征判斷其所在位置是否正常。如心房位置的判定，最簡(jiǎn)單、方便的方法是看內(nèi)臟的位置，內(nèi)臟位置正常，一般心房位置正常，即左心房和胃泡、脾臟同在左側(cè)，右心房和肝臟同在右側(cè)。心室位置的判定，最簡(jiǎn)單的方法是看房室瓣的位置，因?yàn)榉渴野甑奈恢每偸桥c心室相對(duì)應(yīng)，即二尖瓣總與左心室相鄰，三尖瓣總與右心室相鄰，確定了房室瓣，也就基本確定了心室。判定大動(dòng)脈與心室的連接關(guān)系的關(guān)鍵是主、肺動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，而不是血管的粗細(xì)。同時(shí)要培養(yǎng)正確的診斷思維，檢查過(guò)程中按順序節(jié)段診斷法進(jìn)行分析：從腹部定位開始，判定心臟的位置，然后按順序?qū)π姆俊⒎渴野?、心室、大?dòng)脈與心室的連接關(guān)系進(jìn)行判定。這些步驟要一步步進(jìn)行，不能跳躍，也不能顛倒。良好的診斷思維有助于對(duì)胎兒心臟復(fù)雜畸形的初步診斷。

3.3 超聲檢查的3個(gè)心臟切面 選擇四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面作為胎兒心臟篩查的基本切面，是因?yàn)槠淙菀撰@得和辨認(rèn)，無(wú)論胎兒在宮內(nèi)的位置如何，只要橫切胎兒胸腔即可獲得四腔心切面，在四腔心切面上探頭角度稍微向胎兒頭方向調(diào)整即可顯示左心室流出道和右心室流出道切面。值得注意的是，在四腔心切面上，還應(yīng)觀察心軸有無(wú)異常，心尖是否指向左前方，同時(shí)測(cè)量心胸比。通過(guò)這3個(gè)切面可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的胎兒心臟發(fā)育缺陷，尤其是嚴(yán)重畸形[7,8]。四腔心切面易于發(fā)現(xiàn)房室不對(duì)稱改變的心臟異常，如左心室發(fā)育不良、右心使發(fā)育不良、三尖瓣下移畸形、十字交叉異常的完全性心內(nèi)膜墊缺損，或呈非四腔結(jié)構(gòu)的心臟異常、單心室，兩腔心；左心室流出道和右心室流出道切面可以發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈畸形的心臟異常，如法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。3個(gè)切面同時(shí)探查可以獲得更多解剖信息，不同切面的超聲表現(xiàn)又可以相互結(jié)合，相互佐證，本組3個(gè)切面聯(lián)合應(yīng)用，共檢出11例心臟結(jié)構(gòu)異常。因此，系統(tǒng)胎兒超聲檢查作為胎兒先天性心臟畸形的篩查手段具有較高的準(zhǔn)確率，可以滿足胎兒心臟篩查的需要，適合對(duì)所有孕婦行胎兒先天性心臟畸形的篩查。顯示此3個(gè)切面需要的時(shí)間較短，每例正常胎兒心臟檢查時(shí)間90～180 s，且簡(jiǎn)便易行。當(dāng)超聲篩查發(fā)現(xiàn)心臟可疑病變后，再行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

3.4 漏診原因分析 本組漏診1例主動(dòng)脈弓離斷，漏診主要原因是四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面均未觀察到主動(dòng)脈弓，不能提供病變的直接征象，但三血管氣管切面能顯示主動(dòng)脈弓病變的陽(yáng)性特征[9]。正常情況下在三血管氣管切面上從左向右依次顯示肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、上腔靜脈，其內(nèi)徑大小依次逐漸減小，主動(dòng)脈弓和動(dòng)脈導(dǎo)管排列在氣管的左側(cè)并在降主動(dòng)脈處呈V形匯合，肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈為同向血流信號(hào)即同向匯入降主動(dòng)脈，如為主動(dòng)脈弓離斷則主動(dòng)脈血流不同向匯入降主動(dòng)脈[10]。

總之，系統(tǒng)胎兒超聲檢查作為胎兒先天性心臟畸形的篩查手段，可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)心臟畸形，但會(huì)漏診主動(dòng)脈弓畸形，建議行系統(tǒng)胎兒超聲檢查胎兒心臟時(shí)在四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面的基礎(chǔ)上，加行三血管氣管切面檢查，減少與主動(dòng)脈弓相關(guān)的心臟病變的漏診。中孕期是行系統(tǒng)胎兒超聲檢查的最佳時(shí)期，有助于對(duì)胎兒先天性心臟畸形的診斷。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

Significance of Systemic Ultrasonography in Screening Fetal Congenital Heart Malformation

PurposeTo evaluate the value of systemic ultrasonography in screening fetal congenital heart malformation.Materials and MethodsA total of 5224 pregnant women underwent systemic ultrasonography to check fetal organs such as head, face, spine, heart, abdomen and limbs. Color Doppler and frequency spectrum Doppler images of fourchamber view, left ventricle outflow tract view and right ventricle outflow tract view were obtained and analyzed by using four-chamber view with probe tilting craniad slightly technique.ResultsEleven cases showed congenital cardiac malformations (three cases of right atrial dilatation+tricuspid regurgitation, two cases of ventricular septal defect, one case of left heart dysplasias+aortic stenosis, one case of left heart dysplasias+mitral stenosis+aortic atresia, one case of aortic stenosis, one case of Ebstein's anomaly, one case of transposition of conducting arteries, one case of tetralogy of Fallot) and 1 case misdiagnosed.ConclusionSystemic fetal ultrasonography is simple and convenient with relatively high accuracy, which can be recommended in screening for fetal heart malformation.

Fetal heart; Heart defects, congenital; Ultrasonography, prenatal; Mass screening

貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院功能科 廣西貴港 537100

蔡石蘭

Department of Medical Technology, the Chinese and Western Orthopaedics Hospital of Guigang, Guigang 537100, China

Address Correspondence to: CAI Shilan

E-mail: zgdsr@163.com

R714.51；R445.1

2013-03-14

修回日期：2013-09-11

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第12期：939-941

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 939-941

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.016